제가 소화기 내과인데 환자분들 보다가 깜짝 놀랄때가 있습니다. 피부과에서 약을 드시는데 지혈제로 쓰리는 도란사민(Tranexamic acid) 이 들어가 있습니다. 그환자분은 비급여로 처방이 되고 있었습니다. 도란사민은 위장관 출혈에 처방하는 약이라서인지 그다지 잘사용하지 않는 약을 왜?? 라고 생각이 들었고 간호사들과 지인들에게 실제로 문의가 들어오는 경우가 있어서 저도 찿아보게 되었습니다.
Tranexamic acid 실제 허가 사항
drug info에 나온 허가내용입니다.
내과의사들은 아마도 이 경우에 투여 합니다. 환자분들 주로 위장관 출혈이 심할때 주로 사용하는 약물이며 그외에도 수술이나 내시경 후 출혈을 조절하기 위해서 사용합니다. 실제로 얼마나 효과가 있을까 다소 의문이 들어서 의사들사이에서는 환자들 치료보다는 치료하는 의사들을 안심시키기위해서 쓰는 약이라는 우스게 소리가 있는 약입니다. (도움이 될것이라고 믿으면서 투여 하고 있습니다. )
Melasma(기미)
Melasma (기미)는 광노화 피부질환과 비슷해 치료가 어렵기로 유명한 과색소침착증입니다.
유발인자로는 유전적인 민감성, 성호르몬( 피임약) 및 자외선(UV) 노출이 원인이 될수 있습니다.
자외선이 축적되면 만성 피부염증이 발생해 fibroblasts들이 활성화됩니다. 이어서 UV 조사된 fibroblasts4들은 표피 에 위치한 수용체인 c-kit과 신호전달을 함으로써 멜라닌 생성을 유도하는 줄기세포 인자(SCF)를 분비합니다.
또한 Melasma (기미)가 발생한 피부를 보면 병변성 정상 피부에 비해 노화성 fibroblasts들이 증가합니다. 노화성 fibroblasts 들은 SCF6와 같은 피부 노화 관련 단백질을 더 많이 생성하는 것으로 여겨집니다.
그리고 Melasma (기미)가 발생한 피부 에는 Wnt 신호전달과 관련된 조절인자의 상향조절이 있고 피부에서 Wnt 억제 인자-1(WIF-1)의 발현 감소가 있습니다. 이로 인하여 표피 각질세포 및 진피 섬유아세포에서 발생할 수 있는 WIF-1의 down regulartion은 표준 및 비표준 Wnt 신호 경로 모두의 상향 조절을 통해 멜라닌 생성 및 멜라노좀의 전달을 자극하는 역할로 인해 멜라닌의 발달과 관련이 있습니다.
한편, FRP2(frizzled-related protein 2)의 방출은 β-catenin 신호전달 경로의 활성화를 통한 멜라닌 생성의 자극제 역할을 합니다.
또한, UV-유도 사이클로옥시게나제-2(COX-2)는 멜라닌 세포를 추가로 자극하는 능력이 있는 것으로 알려져 있습니다.
(피부의 면역 시스템은 정말 복잡하네요)
Tranexamic acid 의 역할
원래 지혈 특성을 위해 설계된 Tranexamic Acid 는 항섬유소 용해제 역할을 합니다. Tranexamic Acid 는 플라스미노겐/플라스민 시스템을 방해함으로써 각질세포와 멜라닌세포 사이의 의사소통에 영향을 미칩니다. 또한 Tranexamic Acid 는 UV 광 노출에 의해 유도된 플라스민 활성을 방해하여 MAST cell의 활성의 감소와 fibroblast의 성장 인자의 억제를 초래합니다. 이것은 결국 진피의 비만세포의 수를 감소시키고 새로운 혈관의 형성을 감소시킵니다.
더욱이, 최근의 새로운 연구는 TXA가 자가포식 관련 단백질 의 발현을 증가시킴으로써 autophagy 시스템을 활성화시킬 수 있다고 제안했습니다. 이전 연구에 따르면 autophagy 시스템은 각질세포에서 멜라노좀의 분해를 조절하여 피부색을 결정하는 데 중요한 역할을 하며, 이는 autophagy 의 활성제에 의해 향상됩니다. 이러한 자가포식 관련 단백질에는 Beclin-1, 자가포식 조절제 WIPI1 및 microtubule-associated protein light chain 3 (LC3 )이 포함됩니다.
이러한 여러단계에서 melasma를 발생하는 것을차단하게 됩니다. 아래 모식도로 정래해보았습니다.
2011년부터 논문들이 보이기 시작하내요 2011년 피부과 학회 자료에 실린 자료입니다.
45명환자를 대상으로 한 서울대 논문입니다.
45명중 1명은 두드러기 1명은 임신으로 중지 하였다고 하며 대다수가 치료에 만족한 내용이였습니다.
(투여기간 1개월에서 2개월 투여함 )
다소 놀라운게 효과가 있는 분들이 매우 높다는 점입니다. 이 논문에서도 80%이상에서 효과가 있었다고 나오고 있습니다.
구글에서 검색 해보면 tranexamic acid 투여 전과 후 사진들이 많이 올라와 있습니다.
약물치료후 상당히 호전보인 사진들이 많이 보입니다.
Tranexamic acid 투여 논문들에서의 적정 용량 비교
실제로 약물이 허가 나지 않았니만 의학적으로 효과가 있어서 의료에서 비공식적으로 쓰이는 약물은 생각외로 많습니다. 대표적으로 고산병약은 우리나라에서는 혈압약물로 되어있죠.
아미노필린이 천식에 쓰이는 약이나 동성 서맥에 투여하는 것과 같은 이치입니다.
의학적으로 효과가 있지만 공식적이 않다고 하여 약을 못쓰지는 않습니다.
수많은 연구에서 Transexamic acid의 용량에 대해서 투여 후 확인한 논문을 보겠습니다.
1) Tranexamic Acid 500mg - 아침 저녁 1알씩 (3개월)
Karn et al.53은 국소 치료제(자외선 차단제 포함 토픽 하이드로퀴논[HQ]) 외에 매일 500mg의 Tranexamic Acid 를 투여받은 그룹에서 12주 동안 국소 치료제만 투여받은 그룹에 비해 개선된 MASI 점수를 보고했습니다.
유니스 등은 3개월 동안 매일 500mg의 Tranexamic Acid 를 투여한 그룹에서 수정된 MASI(modified Melasma Area Severity Index)가 49% 감소한 반면 자외선 차단제만 적용한 대조군에서는 18% 감소한 것으로 나타났습니다.
Minni et al.55는 트리플 콤비네이션 크림 적용과 함께 매일 500mg의 Tranexamic Acid 를 투여받은 그룹에서 환자의 65.6%가 12주에 75% 이상의 amMASI 개선을 경험한 반면, 국소 치료 전용 그룹에서는 27.1%만이 이러한 수준의 개선을 달성한 것으로 나타났습니다.
2) Tranexamic Acid 750mg - 아침 점심 저녁 1알씩
Lajevardi et al.56의 연구에서, 4% HQ와 함께 매일 3회 250 mg의 용량으로 경구 Tranexamic Acid 를 투여받은 병용 요법 그룹은 3개월 치료 후 더 나은 결과를 나타냈습니다. 더 높은 치료 용량을 사용하여 개선된 효능을 달성할 수 있는 가능성도 모색되었습니다.
Zhu et al. 의 연구에서, 혈장이 있는 사람들은 무작위로 500 mg, 750 mg, 1,000 mg 또는 1,500 mg의 Tranexamic Acid 를 매일 투여받도록 할당되었습니다. 4가지 다른 용량 그룹 간에 MASI 점수 또는 멜라닌 지수에서 유의한 차이가 관찰되지 않았지만 더 높은 용량으로 더 빠른 결과가 달성되었습니다57.
3)기타치료와 병행시 500mg - 아침 저녁 1알씩
최근 기미에 대한 광 또는 레이저 기반 치료의 적용이 증가함에 따라 레이저 치료와 함께 경구 Tranexamic Acid 사용에 대한 여러 연구가 진행되었습니다. Cho et al.58이 수행한 연구는 강렬한 펄스광(IPL) 및 low fluence 1,064 nm QSN과 함께 하루 500 mg 용량의 경구 Tranexamic Acid 병용 요법을 받은 그룹에서 mMASI 점수가 더 유의하게 감소했다고 보고했습니다.IPL과 레이저 치료만 받은 그룹에 비해 YAG 레이저. 그 후, Shin et al.59 는 750 mg TXA와 low fluence QSD의 병용 처리가 다음과 같은 것을 입증했습니다.YAG 레이저는 레이저 단독 치료에 비해 치료 후 8주째에 mMASI 점수의 평균 감소가 더 높았습니다.
4 )다른방식의 투여 시도
경구 TXA의 안전성 프로파일이 비교적 좋음에도 불구하고 다양한 전달 방법을 탐색하려는 시도가 있었습니다. 겔 또는 용액과 같은 다양한 제형의 국소 Tranexamic Acid 가 조사되었습니다 . 또한 국소 Tranexamic Acid 의 효능을 향상시키기 위해 마이크로니들링 또는 CO2 프랙셔널 레이저 기술를 포함한 여러 방식으로 이성분을 피내로 전달을 촉진하기 위해 사용되었습니다. 또한 Tranexamic Acid 의 피내 미세주사는 이전 연구에서도 효과가 있는 것으로 입증되었습니다.
Tranexamic acid의 효과 평가
경구 Tranexamic Acid의 경우 MASI의 표준화된 평균 감소는 2.46이었습니다(95% CI 1.13–3.80; p < 0.001; I2 =71%). MASI는 TA 주입 후 1.42(95% CI 0.98–1.87; p < 0.001; I2 =72%) 감소했으며(7, 16–18) 1.36(95% CI –0.17–2.90; p = 0.08) 감소를 보였습니다. ; I2 =87%),. 전체적으로 Tranexamic Acid 치료만으로 MASI가 1.60(95% CI, 1.20-2.00; p < 0.001; I2 =74%) 감소했습니다.
넓은 신뢰 구간에서 볼 수 있듯이 TA 단독 하위 그룹 내에는 높고 통계적으로 유의미한 이질성이 있었습니다. 하위그룹(경구 Tranexamic Acid, Tranexamic Acid 미세주사, 국소 Tranexamic Acid) 간의 이질성은 낮았습니다(I2=6.3%).
4개 연구(20-23)에서 MASI 감소는 일상적인 치료와 보조제로서 TA를 사용한 일상적인 치료 사이에서 비교되었습니다. 일상적인 치료의 경우 국소 하이드로퀴논(n = 1)(20), 삼중 복합 크림(n = 1)(21), IPL(n = 1)(22) 및 IPL+Q 스위치 네오디뮴 첨가 이트륨 알루미늄 가넷 (Q-스위치 Nd: YAG) 레이저 토닝(n=1)이 사용되었습니다(23).
경구 Tranexamic Acid는 3건의 시험(20, 21, 23)에서 보조제로 적용되었으며, 1건의 시험(22)에서는 국소 Tranexamic Acid가 사용되었습니다. 4개의 TA 시험 중 3개는 RCT(20-22)이고 1개는 후향적 코호트 연구(23)였습니다. 그에 따라 하위 분류되었습니다. RCT의 메타 분석에 따르면 MASI 감소는 Tranexamic Acid 보조제 그룹에서 0.94(95% CI 0.10–1.79; p = 0.03; I2 = 84%)만큼 더 컸습니다. 또한 후향적 코호트 연구에서 Tranexamic Acid 를 추가하면 MASI가 0.46(95% CI –0.09–1.02, p = 0.10) 추가로 감소하는 것으로 나타났습니다.
단독치료보다는 병합치료에서 더 결과가 좋았던 점을 알수 있습니다.
Tranexamic Acid 의 안정성 여부
내과 의사의 입장에서 이약물의 피부에 대한 사용으로 다소 부담이 되는게 지혈제로 Tranexamic Acid 역할로서 혈전 발생 위험에 대한 우려가 있습니다.
그러나 이 위험은 기저 질환이 없고 동시에 다른 약물을 복용하지 않는 젊은 성인에서 매우 낮은 것으로 알려져 있습니다.
그러나 심혈관 질환 및 현재 항응고 치료를 받는 환자를 포함하여 혈전색전증 위험인자가 추가된 환자에 대한 종합적인 검진이 중요합니다. 이러한 사람은 전신 TXA 치료를 위해 금기시되어야 합니다.
여러 systemic review로 저널 확인시 tranexamic acid 는 내약성이 좋았으며 소수의 환자가 일시적인 부작용을 경험했습니다. 경구 tranexamic acid (500~1,500mg/일 용량)와 관련하여 언급된 부작용은 일반적으로 경미했으며 일부(예: 희발월경)는 tranexamic acid 의 지혈 효과와 관련이 있었습니다.
경구용 tranexamic acid 는 심부정맥 혈전증, 대규모 폐색전증, 급성 심근경색과 같은 잠재적인 부작용이 있는 항섬유소용해제이지만 기미 치료에 사용되는 저용량 tranexamic acid 에서는 혈전색전성 부작용이 보고되지 않았습니다. ( 다른 비뇨 논문들에서 위험한 부작용은 보이지 않았습니다. )
이것은 아마도 tranexamic acid 를 지혈제로 사용하는 경우 1,000mg을 1일 3회 투여하는데 반하여 기미의 경우 일반적으로 1일 2회 250mg의 용량으로 사용되는데, 이는 지혈제인 tranexamic acid 의 정상 용량의 1/6에 불과하기 때문으로 보입니다.
하지만 진료시에서는 tranexamic acid 치료를 처방하기 전에 개인 및 가족력 모두의 위험 요인에 관해 환자에게 질문하여 치료시 고려 해야만 할것으로 보입니다. 이상반응(두통)과 관련하여 치료를 중단한 사례는 단 1건이었습니다.
결론
확실히 효과가 있는것으로 대다수의 논문에서 확인되었습니다.
치료기간은 2-3개월정도로 할수 있는것으로 보이며 도란사민1T bid 혹은 1T tid로 처방이 가능합니다.
효과를 높이기 위해서는 스티바 A (비급여) 혹은 아젤리아 크림(일반약- 여드름치료제) 도미나 크림 (하이드로퀴논) 같은 제제를 병행 하면 더 효과를 볼수 있을것 같습니다.
예시) 도란사민 1T bid + 스티바A ( 저용량으로) // 안젤리아// 도미나 크림 (4%) or 멜라토닝 크림 (2%) 병행 - 접수는 비급여로
reference :
1. Efficacy of Tranexamic Acid Containing Oral Medication on Melasma Korean J Dermatol. 2011 Jul;49(7):565-571.
2. Update on Melasma Treatments Ann Dermatol. 2024 Jun;36(3):125-134
3.Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Melasma: A Meta-nalysis and Systematic Review. Acta Derm Venereol . 2017 Jul 6;97(7):776-781.
