닥터 하우스 보다가 나온 Neurocysticercosis(돼지고기 먹을때 조심해야 합니다.)

거실에서 식사후  실내 자전거 운동하면서 보는 드라마인데  젋었을때 봤을때와  나이들어서 보면 확실히 다르게 보이는 점이 많습니다.

전에는 흥미위주 였다면 의사의 입장에서 나였다면 어떻게 했을까 하면서  부인 (소아과)의사와 의견을 나누면서 보기도 하여 재미 있습니다.   드라마 내용을  정리 해보겠습니다.  

1달전 발작증상후 실어증증상이 생기고 이상하게 옹알거린다고  mentat state 의 악화가 보이는 환자를 봐달라고 친구인 암전문의가 하우스에게 부탁합니다.

우리 나라의 경우 내과의사에게 왜 신경증상이 있는 사람을 넘기냐고 의아해 할수 있는데 과거 신경과와 내과가 명확히 구분된지는 얼마 되지 않아서이고 다른원인 인지 확인위해서 의뢰 했겠죠.   하우스는 환자를 만나지 않기로 유명하죠.  본인이 다리가 불편해서 보이기 싫은 것도 있지만 환자는 거짓말을 하는 경우가 많아 판단이 틀릴수 있다는 불안감때문이죠.

저도 동의 하는 편입니다. (술 약간 먹는다고 하지만 거의 그렇지 않고  먹는약도 숨기고 심지어는 처방약에서 약전 확인하고 일부러 빼고 먹는사람들 많습니다.) 

 

CT상특이소견이 없어 감별진단을 해야 하니까  뇌종양  혈관질환  CJD Wernicke-Korsakoff syndrome 증후군등 다양한 병명이 의심되나 젊은 20대 유치원선생님과는 맞지 않아 고민합니다. 일단 원칙대로 MRI 찍어 확인해보려고 하는데 MRI 조영제에 알러지가 있네요 (환자가 말 안했다고 하우스는 화를 냈겠죠)

 

하우스는 일단 Cerebral Vasculitis의심하 Treatment diagnosis를 시도라려고 합니다 .(외래에서 천식환자보다가 스테로이드가 생각나서) prednisolon을 투여시작 하죠.  답답한 상황일것입니다. 영상검사가 도움을 주지 못하고 있으니까요.   원장은 추측으로 치료할수는 없다고 치료를 중지하려고 합니다. 

 

그런데 메틸프리드니솔론을 투여후 환자는 증상이 호전보이고 식사도 잘하게되는데 (일시적으로)  그러던 중  다시 앞이 안보이고 발작을 하기 시작합니다.    그리고  심전도에서는 VT and asystole보여  CPR  and DC cardioversion 을 하게 됩니다. 

 

환자는 계속 나빠지고  이제 거칠것 없은 하우스 팀 의사들은 환자의 집을 털어서 마약이 있는지 다른 이상이 있는지 확인 하게 됩니다. 그런데 흑인 의사 선생님이 햄을 발견하게 됩니다.  미쿸 사람들은 햄을 요리하지 않고 그냥 샌드위치에 넣어서 먹네요 . 그러니 병에 걸리죠.

 

결국 하우스는 햄이 원인인것으로 추정하여 치료 하려고 하는데 또 똑같은 문제로  아직 진단이 된것이 아니라서  치료에 난항을 겪습니다.  환자분이 치료를 거부 하니까요. 한번 믿고 치료 했다가 심장이 멎기까지 했으니까 충분히 이해가 됩니다.     그래서 팀원들은 서로 억지로 진행하자고 하지만 의외로  하우스는  환자의 뜻을 따르자고 합니다.   

이때 혈액검사로 ELISA 검사 ( enzyme-linked immunosorbent assay)가 정답인데요. 아마도 아직 기술이 나오지 않았을 시기인것 같아요.  그런데 금발 백인의사가 아이디어를 내어  엑스레이로 다리를 찍습니다.

BBB같은 장벽이 있는 뇌에도 있을 정도면 다리 근육에도 있겠다는 생각에 다리를 찍어서 calcified cyst를  확인하게 되고  잘생긴 의사의 친절한 설명으로 치료에 동의하여  치료합니다. 

 

치료약은 알벤다졸 2알씩 1달 복용하게 합니다.  - 실제와는 좀 달라요.   너무 어이 없어하는 환자를 보면서 1편이 끝납니다.   드라마 하우스에서는 치료가 매우 간단하게 나오는게 흠이죠.. 

 

돼지고기와 낭미충증 

 

Epidemiology & Risk Factors

Cysticercosis 는 촌충인 Taenia solium 의 유충에 의한 감염입니다. 사람의 장 속에 사는 성충이 있는 사람이 대변에서 알을 낳습니다.  성충 촌충에 감염되는 것을  taeniasis 이라고 합니다.  그런 다음 돼지는 대변에 있는 알을 먹습니다.(제주도나 일본에서는 똥으로 키우는 문화권에서는 특히 그렇습니다. )   알은 돼지 내부에서 유충으로 발달하여 돼지의 근육이나 다른 조직에 낭종( cysticerci )을 형성합니다. 낭포에 감염되는 것을 cysticercosis 이라고 합니다. 덜 익었거나 감염된 돼지고기를 날것으로 먹는 인간은 고기의 낭종을 삼킵니다. 그러면 유충은 사람의 내장에 있는 낭종에서 나와 성충 촌충으로 발달하여 순환을 마칩니다.

성충이 있는 사람의 대변에서 배설된 알을 삼키면 cysticercosis 에 걸리게 됩니다.  

위에 그림을 보면 Cysticercosis은 실제로 덜 익힌 고기를 먹는다고 전파되지 않고 촌충에 감염 (Taeniasis) 를 일으킵니다. . 촌충에 감염된 사람은 아주 일부가  알에 감염되어 cysticerosis가(이를 자가 감염이라고 함) 발생할 수 있습니다. 또한 위생 상태가 나쁘고 다른 사람이 삼키는 음식이나 물을 오염시킬 경우 다른 사람을 감염시킬 수 있습니다. 장에 촌충 감염이 있는 사람과 함께 사는 사람은 다른 사람에 비해 Cysticercosis에 걸릴 위험이 훨씬 높습니다.  전 세계적으로 사람의  Cysticercosis 이 발견되는데, 특히 돼지 Cysticercosis이 흔한 지역에서 많이 발견됩니다. taeniasis 과  Cysticercosis 모두 돼지가 자유롭게 돌아다니며 인분을 먹는 위생상태가 나쁜 개발도상국 농촌에서 가장 많이 발견됩니다. 돼지를 키우지 않는 나라와 돼지가 인분과 접촉하지 않는 나라에 사는 사람들 사이에서  taeniasis  과 Cysticercosis 은 희귀합니다. 

Geographic Distribution

Taenia solium 거의 전 세계적으로 발견됩니다  돼지가 기생충의 중간 숙주이므로  인간이 돼지와 밀접하게 접촉하고 있는 지역 ( 같은 방에서 사는 국가나 지역들)  그리고 덜 익은 돼지고기를 먹는 지역에서  일어납니다.   불결한 위생으로 인하여  분변에 의한 오염이 중요한 인자라고 할수 있습니다.

 Cysticercosis  주로   저개발국가와  중진국 ??  Africa, Asia (e.g., India, China, and Nepal) and Latin America (e.g., Guatemala, Nicaragua, El Salvador) 에서 주로 발생합니다. 

 

Laboratory Diagnosis

 

1. Neurocysticercosis의 진단

* 병력청취와 이학적 검사

  개발도상국 거주 또는 연장 여행, 고위험 지역에 거주한 사람이 준비한 음식 섭취 여부

* Neuroimaging studies (both MRI and [CT scan of the brain)

serologic testing with enzyme-linked immunotransfer blot.  ( 낭미충증이 의심되는 환자에서 확진 진단으로 검사 시행해야 합니다. ) 

 

* Biopsy :

Cysticercosis  은 조직 절편에서  arval Taenia solium cysts (cysticerci) 를 확인 하면 됩니다. 

 

시험볼때 항상 힘들었던 cysticerus, Taenia solium, Taenea saginata 기억이 나네요. 기생충 이름이나 질환 복수형도 있어서 어렵습니다. 

 

Treatment of neurocysticercosis

 

신경낭포자충증의 치료 선택은 임상 양상과 낭포자충증의 위치, 수, 크기 및 병기에 따라 달라집니다. 

유증상 신경낭포자충증에 대한  항구충제는 급한 것은 아니고 오히려  초기 치료의 초점은 이러한 상태 중 하나가 있을 때 발작, 부종, 두개내 고혈압 또는 수두증의 조절입니다. 특정 상황에서  ventricular shunt (수두증으로) 또는 기타 neurosurgical procedure  필요 할수 있습니다.   드물게 신경낭포자충증, 특히 large and/or subarachnoid (racemose) lesions 은 신경외과적 응급 상황인 intracranial herniation 을  일으킬수 있습니다. 

구충제 치료는 생존 가능한 낭종을 죽이고 염증 반응을 일으키기 때문에 오히려 증상이 급격히 악화할 수 있습니다. 혈액 뇌 장벽을 통과하는 코르티코스테로이드(예: 덱사메타손)의 병용 투여는 이러한 효과를 완화하기 위해 사용됩니다. 최근 위약 대조 시험에서 적절하게 선택된 신경낭포자충증 환자에서 알벤다졸 치료가 장기 추적 관찰에서 전신 발작의 빈도를 줄이는 데 효과적임을 확인했습니다.

신경낭포자충증의 임상 양상의 이질성으로 인해 치료 및 관리의 개별 맞춤화가 필요하지만 다음과 같은 몇 가지 일반적인 원칙이 적용됩니다.

1.  구충제 치료는 일반적으로 여러 개의 살아있는(비석회화된) 낭포성 낭포를 가진 증상이 있는 환자에게 사용됩니다.
2. 구충제 치료는 죽은 larva ( calcified cysts )가 있는 환자에게는 효과가 없습니다. 
3. 스테로이드(예: 덱사메타손)의 병용 투여는 종종 살아있는 낭포성 낭포의 파괴에 의해 유도된 염증 반응을 억제하는 것으로 나타납니다.
4. 기존의 항경련 치료는 신경낭포자충증 관련 발작 장애 관리의 주축입니다.
5. Intraventricular cysts 는  일반적으로 외과적 제거(가능한 경우 내시경)를 통해 치료해야 합니다. 구충제는 비교적 금기인데, 그 결과 염증 반응으로 이 폐쇄성 수두증을 유발할 수 있기 때문입니다.
6. 지주막하 신경낭포자충증에 대한 우리의 이해가 발전하고 있지만, 대개 구충제와 코르티코스테로이드를 함께 사용하는 치료가 필요합니다. ventricular shunt 도 종종 필요합니다.
8. 구충제 치료가 성공적인 경우에도  손상부위가 회복되지 않으므로 항경련제 및 기타 증상에 대해서  약물의 지속적인 사용이 필요할 수 있습니다. 항경련 요법의 중단에 관한 결정은 개별 임상 기반으로 이루어져야 하지만 데이터에 따르면 많은 환자가 결국 항경련 요법에서 벗어날 수 있습니다.

 

 

 약제 선택

 

몇몇 neurocysticerosis 치료 연구에서 albendazole (conventional dosage 15 mg/kg/day in 2 divided doses for 15 days)은  우리가 더  좋을거라고 생각 되었던  praziquantel (50 mg/kg/day for 15 days)보다 더 우월한 성적을 보였습니다.    비교 임상시험에서  albendazole 은 살아있는 낭포낭충의 수를 줄이는 데 praziquantel  과 동등하거나 우수했습니다.

더구나 최근 임상시험에서 albendazole treatment (400 mg twice daily plus 6 mg dexamethasone QD for 10 days)  가 30개월 동안 전신 발작을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다.

 

 extraparenchymal or extensive disease 의경우에는 더 긴 치료 과정( (30 days of albendazole, which may be repeated) 이  필요할 수 있습니다. albendazole은 praziquantel 보다 뇌척수액에 더 잘 침투하기 때문에 실질 외 형태의 질병에 더 효과적일 가능성이 높습니다. albendazole 의 더 큰 효능에 기여할 수 있는 또 다른 요인은 혈청 및 CSF 대사 산물 수준이 동반된 코르티코스테로이드에 의해 강화되는 것으로 보이는 반면 praziquantel은 억제되기 때문입니다.   albendazole 은  praziquantel 과 달리 거대 지주막하낭낭낭종(racemose cystici)과 extraocular muscle cysts 에 효과가 있는 것으로 보고되었습니다. praziquantel 은  다소 약해보이나 albendazole이  반응하지 않은 사례에  praziquantel이 반응 하는것을 보고되고 있어 필요가 없지는 않습니다.

 

내용이 너무 길었네요.   과거에는 저도 기생충약 복용에 대해서는 별로 회의적이 였으나 최근에는 좀 조심해야 겠다는 생각이 듭니다.  서울 아산병원에서 2004년 -2018년 사이에  호산구성 뇌수막염의 감염 환자를 확인해보니 22명의 환자가  있었고 그 중에 중 11명(50%)은 기생충 원인이 있었고, 그 중 8명(36%)은 신경낭미충증으로, 3명(14%)은 톡소카라 수막염으로 확인되었습니다.  

 

총 환자수는 발표된 자료는 없었으나 아직도 주의는 필요할것으로 보입니다. 

돼지고기 먹을때는 정말 잘익혀서 먹어야 겠다는 생각이 다시 들고 특히 위험지역 여행시에는 아에 돼지고기를 피하도록 권유 하고 있어  동남아 여행시  주의해야 할것으로 보입니다.  

 

neurocysticerosis와는 직접적 관련이 없지만  최근에는 친환경 식품을 많이 먹고 있어서 더욱더 주의가 필요할것으로 보여  1년에 2회 (최소 1회)정도의 기생충약 복용은 도움이 될수 있을것으로 보입니다. 

 

 

1.https://www.cdc.gov/parasites/cysticercosis/health_professionals/

CDC - Cysticercosis - Resources for Health Professionals

2. The Korean Journal of Parasitology 2021; 59(3): 227- 233 Infectious Causes of Eosinophilic Meningitis in Korean Patients: A Single-Institution Retrospective Chart Review from 2004 to 2018