대상포진 접종 고민입니다 - 싱그릭스와 조스타 박스중 어느것을 맞을까요 ? (2023년 접종가이드 기준으로 ) 매우 길기 때문에 차분히 보세요

작년 2023년 에 본격적으로 시작된 지금 매우 핫한 싱그릭스에 대해서 이야기 해보겠습니다. 

전세계의 대상포진 접종 포스터 입니다.

 

 

우리나라는 마동석 배우가  나와서 강력한 포스를 뿜었는데 환자들도 잘기억해주어서  광고는 매우 성공적이라고 할수 있습니다. 

2014년 대상포진 백신에 대한 대한민국 의사들의  관점에 대해서 설문 조사하여 하여 논문을 작성한 자료가 있습니다.  대부분의 의사들은 대상포진이  상당한 사회 경제적 부담을 안겨준다고 생각 하고 있었습니다. 대상포진 백신을 권장하지 않은 의사들은 비용에 대한 우려(90.7%, 78/86)와 백신의 효과에 대한 의구심(58.1%, 50/86)을 나타냈다. (아마도 맞아도 걸리는 환자가 많고 걸리면 치료하면 되니까 하는 생각 아닐까요 )

그런데 막상 환자가 요구 할 경우에는  HZ 백신을 권장하지 않는다고 답한 응답자 중 84.9%(73/86)가 환자 요청 시 백신을 제공하겠다고 답했습니다.

결론적으로, 교육 계획은 의사와 환자 모두를 대상으로 해야 한다고 결론을 내렸지만 좀더 고민이 필요할수 있을것 같습니다.   왜 이글을 먼저 올렸냐면 이전에는 18만원 백신을 맞는데도 경제적 부담으로 고민했는데  25만원씩 2회 50만원 백신을 맞아야 하는 상황이라서 이 논문이 다시 재조명 되네요 . 

 

I. 서문 

 

대한 감염학회에 나온 이야기 입니다. 두가지 중 어느것을 맞으라고 권유 하지는 않고 있습니다.

대상포진 접종은 대상포진 생백신(zoster vaccine live, ZVL - 조스타박스)은 지난 2006년 미국 FDA에서 처음 허가를 받았고 국내에서는 2012년에서야 다소 늦게 사용이 시작되었습니다. .  그이후 국내 SK에서 개발한 생백신(스카이조스터)이 한 가지 추가되어 2022년까지는 국내에서는 2가지 종류의 ZVL이 사용되었습니다.  가격은 16 -18만원대였습니다. 

 

대상포진 백신에 대한 연구는 워낙 유명한 study가 있어서요 . 

결과만  보면 다음과 같습니다. 

 

 

조스타박스는 50-59세에서 69.8%, 60-69세에서 64%, 70세 이상에서 38%의 예방효과를 보여주었고, 대상포진 후 신경통 및 질병부담을 감소시켜 주는 결과도 확인되었습니다.  그러나 ZVL(조스타박스 스카이조스터)은 접종 후 9-11년 이상 경과되면 유효성의 추정치가 통계적으로 유의하지 않은 수준에 이르는 연구 결과가 보고되었고 생백신의 특성 상 중증면역저하자에게는 사용할 수 없다는 제한점이 있습니다. 

 

II 대상

ZVL (조스타박스 스카이조스터)은 50세 이상 성인을 대상으로 허가되어 있으며, 대한감염학회에서는 60세 이상 성인에 대해 ZVL 접종을 권고해 왔고 50-59세 성인의 경우 피접종자의 상태에 따라 임상가가 판단하여 접종을 결정하도록 권고하였습니다.  그

그런데 우리나라에서는 50세 이하에서도 환자가 원하면 접종하는 경우가 상당히 많아서 문제가 큽니다. 

 

싱그릭스는 전세계적으로는 대부분 50세 이상 성인에 대해 접종이 허가 또는 권고되고 있으며, 50세 미만 중증 면역저하자에 대해서는 미국, 네덜란드, 오스트리아, 스페인 등 일부 국가에서 사용이 허가 및 권고되고 있고  우리나라에서는 2021년 9월 6일 RZV 싱그릭스 접종이 허가되었으며, 2022년 12월부터 접종이 시작되었습니다.  RZV 싱그릭스의 국내 허가사항을 보면, 만 50세 이상의 성인 또는 만 18세 이상에서 질병 혹은치료로 인한 면역저하 또는 면역억제로 인해 대상포진의 위험이 높거나 높을 것으로 예상되는사람(예: 자가조혈모세포이식자, 고형암, 혈액암, 고형장기이식 환자)을 대상으로 허가되었다.  .

III . 싱그릭스 미국 기준 

 

재조합 대상포진 백신(recombinant zoster vaccine, RZV 싱그릭스)은 2015년에 3상 임상시험 결과가 NEJM을 통해 처음 공개되었고 2017년 미국 FDA에서 50세 이상 성인을 대상으로 사용이 허가되었습니다.  2가지 임상시험(ZOE-50, ZOE-70) 결과, RZV 싱그릭스는 50-59세에서 96.6%, 60-69세에서 97.4%, 70세 이상에서 91.3%의 예방효과를 보여주었습니다. 주목할점이 고령에서 조스타 박스에서보이는 예방효과가 떨어지는 현상이 보이지 않았습니다. 

 

 

RZV 싱그릭스 2차 접종 후 10년간 추적관찰한 결과, 2차 접종 1개월 후부터 10년까지 대상포진 예방효과는 89%로 예방효과의 감소정도가 크지 않았습니다.

 

제약회사에서는 나온 50년까지 유지될수 있다고 하나 이는  통계학적 예측 결과로 보이며 실제로 나온자료는  7.1년간 높게 유지되어 통계학적으로 나온 자료입니다.   

 

 

또한 과거 ZVL 조스타박스를  접종받은 후 5년 이상 경과한 65세 이상 성인을 대상으로 RZV싱그릭스의 면역원성과 안전성을 평가한 결과, 이전 ZVL 접종력과 상관없이 RZV의 면역반응은 유사한 수준으로 나타났으며 백신과 인과관계가 있는 것으로 평가된 이상반응이나중증이상반응 발생률은 유의한 차이가 없었습니다. 

CDC의  ACIP 회의 결과 RZV 싱그릭스를 the first zoster 백신으로 승인했네요 

이에  2018년 미국 예방접종자문위원회 (AdvisoryCommittee on Immunization Practices, ACIP)는 임상시험 결과와 비용-효과 연구 결과 등을 바탕으로 50세 이상 성인에 대해 ZVL 조스타박스 보다  RZV싱그릭스를  우선하여 접종하도록 권고하였고, 이전에 ZVL 조스타 박스 접종력이 있는 사람에 대해서도 RZV  싱그릭스 접종을 권고하였습니다. 

 

 2021년 ACIP는 중증 면역저하자에 대한 RZV의 효과와 안전성에 대한 근거자료를 추가로 검토하였다. RZV는 자가조혈모세포이식 수혜자에서 68.2%, 혈액암 환자에서 87.2%, 잠재적 면역 매개 질환(potential immune-mediated disease)를 가진 환자에서 90.5%의 예방효과(efficacy)를 보이는 것으로확인되었습니다. . 이에 ACIP는 18세 이상 중증면역저하자에 대해 RZV 접종을 권고하는 지침을 추가로 제시하였습니다.

 

IV대상포진 접종의 유의사항

국내 역학 연구 결과 대상포진 질병부담은 매년 증가하고 있으며, 50대부터 유병율이 가파르게 증가하여 60-75세에 정점을 이루는 양상을 보여주고 있습니다. 또한 50세를 기준으로 대상포진 발병 시 중증도가 달라진다는 국내 연구 결과도 있어  대상포진에 대한 예방 필요는 50대부터 유의미한 수준이라 할 수 있습니다. 

 

ZVL 조스타박스 의 경우 50-59세에서 약 70%의 예방효과를 보여주었으나 제한적인 장기예방효과로 인해 원칙적으로  60세 이상에서 백신 접종을 권고한 이유입니다. (시간이 갈수록 예방효과가 떨어지므로)

우리나라의 임상적 실정상 일찍 맞는 사람들이 많아 이점을 고려 한다면  RZV 싱그릭스는 훨신 좋은  장기예방효과를 보여주기 때문에 50-59세에 대해서도 접종을 권고할 수 있을 것으로 있습니다. 대상포진 백신 접종 시 예방효과 및 효과의 지속기간을 고려하여 ZVL 조스타박스보다 RZV 싱그릭스를 우선하여 권고합니다.

 

그렇다면 왜 조스타 박스를 아직도 남겨 놓았을까 하는 의문이 있습니다.  제 개인적인 생각은 가격이 문제가 아닐까 합니다.  대한 감염학회에서는 ZVL 조스타박스의 경우 1회 접종이며, 백신 가격이 RZV 싱그릭스에 비해 저렴하고, 접종 후 반응원성(reactogenicity) 이상반응 발생이 RZV싱그릭스에 비해 상대적으로 적기 때문에 ZVL도 여전히 유용한 백신으로 판단되며, 백신 종류의 선택권을 보장한다는 측면에서 ZVL 조스타박스 접종 권고를 유지한다 라고 하였습니다. 

 

병원마다 차이가 있겠지만 18만원대 50만원의 차이이고 실제 진료실에서  상당히 크게 작용합니다.

그리고 빼 놓을수 없는게 부작용입니다.   싱그릭스는 중증이상반응에 대해서는 placebo group과 차이가 없었습니다.  

하만 경증 부작용은 꽤 있어( 근육통 74%, 맞은부위 통증은 98%) 저의 경우 그냥 타이레놀이나 진통제를  3일분 처방하고 있습니다.

1차보다는 2차가 더 심했던 것으로 보입니다.  반드시 설명 해주어야 하고 안그러면 2차때 맞지 않겠다는 대참사가 날수도 있으니까요 .  임상에서 보면 통증- 맞은부위과  전신 근육통을 많이 호소합니다. 3일 후에는 모두 정상화 되었던 것으로 보입니다. 

compliance가 94%였으니 아주 못 맞을 정도는 아니니 encourage 하여 접종 하도록 해야겠습니다. 

 

 

조혈모세포이식, 고형암, 혈액암, 장기이식 등으로 인해 중증면역저하 상태에 있는 환자의경우 대상포진 발병 위험이 크게 증가하며 대상포진의 중증도가 훨신 심합니다.
당뇨가 있어도 상대적으로 심한데 면역억제자의 경우 disseminated 형태도 본적이 있습니다.  이에 따라 중증면역저하자는 대상포진 예방의 필요성은 크게 존재하나 ZVL조스타박스의 경우 생백신이 기 때문에 접종을 권고할 수 없었지만 RZV 싱그릭스는 불활화 백신이어서 중증면역저하자에 게 사용이 가능합니다. 
대상포진 발병 위험이 증가하는 만 18세 이상 중증면역저하자에게 RZV 접종을 권고합니다. 
 

RZV 접종은 허가사항에 따라 어깨세모근(deltoid)에 2-6개월 간격으로 2회 근육접종 한다. RZV의 최소접종간격은 4주이고 가능하면 2개월 간격을 지켜야 합니다.    ZVL 조스타 박스는  상완 외측부위에 1회 피하접종을 합니다. 

 

  1차 접종 후 4주 이내에 2차 접종이 진행된 경우, 오접종 시점으로부터 최소 4주의 간격을 두고 RZV를 다시 접종해야 합니다.  RZV 1차 접종 후 6개월 이상의 간격이 지났더라도 RZV 1차부터 다시 접종할 필요는 없으며 가급적 빨리 2차 접종을 완료하면 됩니다. 

V. 특수한 상황별 접종 

1. 과거 생백신 조스타 박스 접종자

과거 ZVL 접종력이 있는 사람도 RZV를 접종할 수 있습니다.

 이는 연령이 증가할수록 대상포진 발생위험이 증가하는 역학적 특성, ZVL 조스타박스의 제한적인 장기예방효과, ZVL 조스타박스 접종자에서 RZV싱그릭의 면역원성 및 안전성 연구 결과를 바탕으로 합니다.  

ZVL 접종자에 대한 RZV의 면역원성과 안전성 자료는 ZVL 접종 후 5년 이상 경과한 65세 이상 고령자에 대한 연구이므로, 대상포진 발병 위험이 급격하게 증가한 상황이 아니라면, 5년 정도 간격을 두고 접종할 수 있습니다.

다만, 대상포진 발병 위험이 급격히 증가할 수 있는 질환이나 상태가 발생한 환자나 70세 이상 고령자는 ZVL 접종 후 5년 이내라도 RZV 접종을 고려할 수 있습니다.

또한 피접종자가 RZV 2회접종 및 접종에 따른 비용을 수용할 수 있다면 ZVL 접종 후 5년 이내라도 RZV 접종이 가능합니다.

다만, ZVL 접종 후 2개월 이내에 RZV를 접종하는 것은 전문가 의견을 바탕으로 권고되지 않습니다. 
과거 ZVL 접종력이 있더라도 RZV 접종을 2회 시행합니다.

 

2. 과거 대상포진 환자

대상포진 과거력이 있는 환자도 대상포진 백신을 접종할 수 있습니다.

대상포진이 발병하면 수 두대상포진바이러스(varicella-zoster virus, VZV)에 대한 면역반응이 강화되어 단기간에 대 상포진이 재발하는 경우는 드물지만, 시간이 지남에 따라 대상포진 재발 위험은 증가하게 됩니다. 

또한 대상포진의 과거력이 있는 사람에게 ZVL이나 RZV를 접종하는 경우 충분한 면역반응이 유도되고 예방효과가 확인되었으나  걱정이 되는  이상반응의 증가는 유의미한 수준이 아니었습니다.

 대상포진이 발병한 환자의 경우 급성기 상태를 지나 백신 접종이 가능한 전신상태가 되었다면 대상포진 백신을 접종할 수 있습니다. 다만, 대상포진 발병 후 2년 이내에 ZVL 접종하는 경우 단 기간에 대상포진에 대한 예방효과는 유의한 수준을 보여주지 못한다는 연구 결과도 있고, 일부 국가에서는 대상포진 발병 환자의 경우 1년 정도의 간격을 두고 대상포진 백신 접종을 권고하기도 합니다..

따라서 대상포진 발병 직후 조기에 대상포진 백신을 접종하기보다는 1년 이 상의 간격을 두고 접종을 고려하는 것이 바람직합니다.

대상포진 과거력이 있는 사람에게 RZV 를 접종하는 경우에도 RZV 접종을 2회 시행합니다.

 

3. 항바이러스제 사용

대상포진에 효과적인 항바이러스제를 사용하는 중에 ZVL 조스타박스을 접종하면 ZVL조스타박스의 효과가 저하될 우려가 있으므로 ZVL 조스타박스는  접종할 수 없습니다. 그러나 RZV 싱그릭스는 대상포진에 효과적인 항바이러스제를 사용중에도 접종이 가능합니다. 그런데 이럴 경우는 별로 없을것으로 생각됩니다. 

대상포진 백신은 대상포진의 치료나 대상포진 후 신경통과 같은 합병증의 치료를 위한 목적으로 사용해서는 안됩니다.

 

4. 가격

정말 문제가 되는게 가격입니다. 총 50만원이네요 .  대부분 눈이 휘둥그래지는 경우가 많고  이것 때문에 그냥 가시는 분들이 많습니다.

제가 있는 곳이 워낙 가난하신 분들이 많아서요.  그래서 조스타박스 맞기도 하는데 ( 아주 고령이라면)  젊은 사람들과  당뇨병 심혈관 질환 환자들은 면역력이 오래 지속되는  싱그릭스를 권유 해야 할것으로 보입니다.

 

정말 긴 글 읽어주어서 감사합니다. 

 

reference :

1. Infect Chemother. 2014 Sep;46(3):194-198 : Physician Attitudes toward the Herpes Zoster Vaccination in South Korea

2.https://www.ksid.or.kr/content/info/vaccine_rule.php 대한 감염학회  2023년 성인예방접종 개정안

3. N Engl J Med . 2005 Jun 2;352(22):2271- 84 A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults