제가가 레지던트 시절 내분비 내과에서 많이 칭찬을 받았었던 적이 있었습니다. 저는 환자분이 입원 하면 제일 먼제 키 몸무게를 측정한후 식이 order를 내는데 총칼로리및 탄수화물 단백질 지방 성분의 칼로리를 처방하여 세분하게 식이 오더를 내는게 가장 첫일이였습니다. 즉 모든 당뇨환자ㅇ에서 ideal body weight 를 구하여 환자 총 칼로리를 조절하여 치료식이로 내어 이렇게 식사 하셔야 합니다 하고 식이조절했습니다. 혈당이 조절안될수가 없죠. 그러다가 어느날 회진하시는 교수님께 성깔있는 환자분이 이렇게 먹고는 살수가 없다고 너무 배고프다고 교수님께 화를 낸적이 있습니다. 그제서야 교수님이 제가 oder 내는 세부 사항을 보시고 아~ 너때문에 모든환자들의 혈당들이 잘조절되는구나 하는 칭찬섞인 군밤을 먹은적이 있습니다.
이때 느낀점이지만 식이조절이 당뇨에 있어 얼마나 중요하다는것은 몸소 뼈져리게 느낄수 있습니다. 즉 혈당이 높은 사람들이 하는 나는 먹는게 없는데도 혈당이 높다고 하는것은 항시 거짓말로 생각됩니다.
종합병원에서 과장을 할때나 병원장을 할때 보면 산부인과에서 오시는 임신성 당뇨환자들이 1주일에 1-2회 정도 방문 합니다.
실제 긴시간을 가지고 식단표 보면서 설명해야하나 이럴 시간이 없어 혈당 수첩을 드리고 자가 검사하게 하여 조금씩 설명 드릴수 밖에 없어서 이렇게 자료를 정리하게 되었습니다.
2023 당뇨병 진료지침에 보면
권고 2. 임신 중에는 정기적인 자기혈당측정을 권고하며, 혈당조절 목표는 공복 95 mg/dL, 식사 후
1시간 140 mg/dL, 식사 후 2시간 120 mg/dL 미만이다.
로 나와 있습니다. 이것을 달성하기 위해 반드시 해야만 하는게 식이 조절입니다. 이게 안될경우 인슐린치료로 들어가야 하니까요 .
먼저 매달 방문하여 검사를 권유 드립니다.혈당 수첩을 가지고 와서 상의 해야합니다. 안타깝게도 현 의료 보험체게에서 당화혈색소 기준이 매우 까다로와서 (3개월간격 1년 총 6회) 이렇게 측정할수는 없느나 실제 병원에 오는 횟수가 6회가 대부분 안되므로 가능하면 검사 하시도록 권유 드릴수 있습니다.
당화혈색소는 공복과 상관없이 측정할 수 있으며, 상대적으로 장기간의 혈당조절 정도를 반영하기 때문에 혈당조절 목표로 삼을 수 있습니다. 하지만 임신부에게서는 적혈구의 생존시간이 짧기 때문에 임신이 아닌 대상자에 비해 당화혈색소 값이 낮게 측정될 가능성이 있습니다. 따라서 당화혈색소 측정 간격을 한달 간격으로 좁혀서 시행할 필요가 있으며, 목표치를 6% 미만 또는 저혈당의 위험도가 높은 경우에는 7% 미만으로 기준을 적용할 수 있습니다.
그래서 먼저 임신성 당뇨병으로 진단이 되어 오시면 혈당 자가검사를 권유드립니다. 요즘은 CGM 기계를 달아서 환자분 상태를 평가하고 혈액검사를 시작합니다.
그리고 거의 대부분이 식이조절로 조절될수있음을 말씀드립니다.
날마다 혈당검사를 하는내 공복혈당과 식후혈당 1-2시간째를 측정하고 식사 일기를 적어야 합니다.
그래서 2주 혹은 4주 간격으로 와서 다시 상담하여 문제점을 해결하고 조절이 안되면 인슐린 치료 하시게 합니다.
처음에는 과일 모두 중지 하고 과일대신 야채위주로 오이 토마토 피망 당근위주로 먹게 하고 믹스커피나 설탕이 들어가는 모든 음료수와 과자 그리고 인스턴트 음식들 (라면 치킨등등)을 끊게 합니다.
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이제 임신성 당뇨병 환자의 식이 요법에 대해서 구체적으로 확인해보겠습니다.
1. 체중 조절 weight control
임신성 당뇨병의 문제는 임신기간 동안 권장되는 체중증가 범위 이상의 과도한 체 중증가는 임신기간에 비해 큰 신생아 및 거대아 출산의 위험을 높여 주산기 사망율과 태아에 좋지 않은 영향을 주는 것인 이미 알려져 있습니다.
그리고 산모의 체질량지수(body mass index, BMI)가 높으면서 임신 중 체중증가가 과도하면 유의적이지는 않으나 임신성 고혈압 발생과 제왕절개의 위험 이 높아지는 보고가 있습니다.
일본 논문이지만 우리나라와 비슷한 체형이나 동양인이라서 주목할 필요가 있습니다.
임신기간 동안 체중감량이 권장되지는 않 지만 임신 중 체중증가를 제한하는 것이 나쁜 임신결과를 가지고 오지는 않는다는 보고가 있고 임신 전 BMI가 25 kg/m2 이상인 한국의 임신성 당뇨병 여성을 대상으로 권장 체중증가에 따 라 권장량 이하의 체중증가, 권장량 내의 체중증가, 권장량 이상의 체중증가인 3그룹으로 나누어 임신결과를 보았 때 권장량 이하의 체중증가를 보인그룹에서 신생아들의 출산결과가 좋았으며 혈당 조절을 위해 더 적은 인슐린 용량을 사용하였던 것으로 보였습니다.
임신중의 체중 증가 guideline
비만일수록 체중 증가가 되면 안됩니다. 비만일 경우에는 가능하면 10kg 이하로 조절 해야 합니다.
II 영양관리
I. Total calory
임신성 당뇨병 산모들의 1일 에너지 권장 섭취량은 당뇨병이 없는 산모와 동일 합니다.
임신 중의 적정한 에너지 섭취는 태아성장과 적절한 체중증가 그리고 케톤산증의 예방을 위해 필요합니다. 케톤증 예방을 위해 1일 1,700~1,800 kcal 이하로 섭취하지 않도록 합니다. 임신 중 에너지 권장 섭취량은 표준체중에 활동량에 따른 계수값 을 곱하여 계산합니다.
예를 들어 160 cm 의 임산부가 오시면 1307 kcal - 1569 kcal로 조절 해야 합니다. (이렇게 보면 처음 내용과 맞지 않게 되네요) - 이 논문 쓰신 분은 아마도 해외자료와 국내자료가 부딪히는 곳들이 많아서 아마도 이렇지 않을까 하는 생각이 듭니다.
저의 지금까지 경험에 의하면 가능하면 높은 쪽의 기준으로 맞추어야 이러한 식이조절을 유지 할수 있다고 생각합니다.
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실제 임신성 당뇨병으로 오시면 밥을 절반혹은 3/4로 줄이라고 설명 드리고 있습니다.
위 식단표 보면 알수있습니다. 혈당을 조절하기 위해 저녁에는 탄수화물을 최소화 합니다.
다음은 좀더 편한 ?? 1800 kcal의 당뇨병 식이입니다.
우리가 항시 정확히 할 수 없으니 이 두가지 식단 사이에서 조절해보면 어떨가 합니다. 꼭 참조 부탁드립니다.
II. 탄수화물
19~50세의 임신한 여성의 탄수화물 권장 섭취량은 최소 1일 175 g 입니다. 탄수화물의 적정한 영양소 비율은 45~65%로 조절 해야 합니다.
외국 자료라 우리나라와 구분이 어렵습니다.
탄수화물로 3공기 먹으면 이것만으로 183g이 넘어가고 이에 3공기 드시면 안됩니다. 다른 음식물에도 탄수화물은 들어 있어서 1공기반 혹은 2공기 먹고 단백질 섭취를 충분히 해주면 됩니다. 처음부터 너무 힘들수 있어 저녁 탄수화물 섭취를 절반으로 줄이는 방식으로 서서히 하시는것을 추천 드립니다.
탄수화물은 가급적 잡곡, 가공되지 않은 식품으로 선택하고 3회 식사 와 2~4회 간식으로 균등하게 나누어 섭취하며, 가급적 탄수화물 위주의 식사, 과다한 탄수화물의 섭취, 단순당이 많이 포함된 식단은 주의한다
탄수화물 은 가급적 잡곡, 가공되지 않은 식품으로 선택하고 3회 식사와 2~4회 간식으로 균등하게 나누어 섭취하, 가급적 탄수화물 위주의 식사, 과다한 탄수화물의 섭취, 단순당이 많이 포함된 식단은 주의한다. 아침에는 코티솔(cortisol)과 성장호르몬 등의 영향으로 아침 식후 혈당이 유난히 높을 수 있어 아침 식사 시 탄수화물은 30~45 g 이하로 제한한다.
--> 논문에서 이렇게 설명 하는데 전문가도 판단하기 어렵습니다. 아래 그림 보겠습니다.
외국 자료라 파악하기 힘드나 우리나라 밥 반공기를 말합니다.
저녁간식 또는 야식으로는 새벽 저혈당을 예방하고 밤 사이의 케톤 발생을 감소시키기 위해 단백질 또는 지방과 함께 복합탄수화물 25 g 정도의 양으로 식사계획을 세운다
즉 저녁에는 탄수화물을 가능하면 줄이고 단백질 위주의 식사를 해야 합니다.
종합하여 정리해보면 밥은 항시 공기 절반- 2/3공기로 먹어야 할것 같습니다. 조금씩 조절해야 겠죠
III. 단백질
임신하지 않은 여성의 단백질 권장 섭취량은 0.8 g/kg/일 또는 46 g/일이며 단태아 임신 시에는 1.1 g/kg/일 또는 25 g/일의 단백질을 추가하고 쌍둥이 임신 시에는 50 g/일을 추가하여 식사를 하게 합니다. 한국인 영양권장 섭취량 기준에서는 임신 전 1일 50~55 g의 단백질을 권장하고 임신 중반에는 15 g/일, 후반기에는 30 g/일의 단백질 섭취 추가를 권장한다. 단백질의 적정 섭취비율은 10~35% 정도입니다.
이렇게 논문에는 나와 있는데 잘 상상하기어렵습니다. 그래서 예시를 올려 보았습니다.
다소 어렵죠 우리나라 기준으로 보면 단백질 50g은 두부 2모 반입니다.
최근 구입하는 닭가슴살 1개가 200g 정도 되고 단백질 용량으로는 46g 정도 됩니다.
날마다 1개 먹고 추가적인 단백질은 다른곳에서 보충하면 되겠지요. 다른 식이도 참조해서 나름대로 양을 정해보면 좋겠습니다.
당뇨병 식이에 대해서 읽어보면 당뇨식이에서의 단백질섭취가 우리나라 일반적 식사보다 상당히 많이 들어가야 하는 특징이 있습니다.
IV. 지방
지방은 1일 총 에너지 섭취의 20~35% 가량으로 섭취하며 가급적 포화지방의 섭취는 제한한다. 트랜스지방의 섭취는 태아의 대사적 질환의 발생 위험성을 높이므로 섭취를 제한해야 한다. 대략 300 kcal는 먹어야 하겠죠
아래 그림은 약 지방 100kcal의 열량을 나타내는 용량입니다.
다른음식과는 달리 지방은 요리에서 부가적으로 사용되는게 많아 정확히 따로 먹기보다는 음식이나 조리에 딸려오는게 많아 별도로 조절하기는 어려울것 같습니다. 그래도 한번은 참조 바랍니다.
V. 미량원소
임신 중에는 칼슘, 철분, 엽산, 비타민 D, 마그네슘의 섭취가 특별히 중요합니다. 임신 중기와 후반기에는 철분의 요구량이 증가하므로 하루 약 24 mg (가임기 여성의 권장섭취량 14 mg + 임신부 추가섭취량 10 mg) 정도의 철분을 섭취하고 칼슘은 가임여성의 필요량과 동일한 700 mg을 섭취하도록 한다. 임신초기 엽산이 부족한 경우 빈혈, 조산, 사산, 저체중아 출산, 뇌성마비, 신경관 결함 발생률을 높인다는 보고가 있으므로 임신중에는 220 mg 가량 추가로 섭취해야합니다.
요즙은그래서 임신하면 거의 철분제와 엽산을 복용하게 하고 있습니다.
우리나라에서는 칼슘이 그다지 강조되지 않고 있어 참조 바랍니다.
실은 병원에서 임신성 당뇨병 환자들이 오면 강조하는게 식이 조절인데 산부인과에서는 임신성 당뇨병이 나오면 즉시 내과로 의뢰가 됩니다. 우리나라 현실상 이러한 설명은 매우 시간이 많이 들고 설명을 해주어야 하여 할수 없이 이렇게 정리 해 보았습니다.
긴 내용 읽어 주어서 감사합니다.
reference
1. Nutrition Care in Gestational Diabetes Mellitus J Korean Diabetes 2020;21:93-97
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3. 2023 8th'ed Clinical Practice Guidelines for Diabetes
