최근 한미제약의 라스피린이 출시되어 이에 대해서 적어보도록 하겠습니다.
가격은 399원으로 가격은 그다지 비싸지도 않고 저렴하지도 않은 정도 생각됩니다.
환자부담은 400* 0.4 * 30 = 4800원 늘어나네요. 스타벅스 커피 한잔가격으로 설명 드리면 될것 같습니다.
그런데 우리나라 아스트릭스 가격과 아스피린 프로텍트의 가격은 77원 밖에 안됩니다.
너무 비싸지 않느냐고 할수 있지만 PPI 가격을 생각한다면 오히려 싸다고 할수도 있습니다. 라베프라졸인 파리에트 5mg 가격이 356원이니 오히려 싼편입니다.
처방대상및 질병코드
처방 방법이 다소 복잡합니다.
병명이나 차트 기입에 신경써야 할것 같습니다.
1) 초고 위험군에 해당되는 질환입니다.
i209 i219 I251 - 불안정 협심증// 심근경색 //관상동맥 죽상경화증
I638 I672 기타 뇌경색증 // 대뇌 죽상경화증
즉 초고위험군에서는 코멘트 넣고 처방 ( 과거 궤양 혹은 아스피린복용시 궤양 합병증)
아니면 위궤양 코드를 k25 series를 넣어서 코멘트 없이 사용할수 있습니다.
2) Essential HTN DM hyperlipidemia 사용시 - primary prevention으로 사용하려는 경우
당뇨 고혈압 고지혈증 비만 흡연에 2가지 이상의 위험인자를 가진 내용 이 들어가고 코멘트로 ( 과거 궤양 혹은 아스피린복용시 궤양 합병증) 넣어주어야 합니다.
약학 정보원에 나온 허가사항에는 다음과 같이 나와 있습니다.
약물 처방이 primary prevention이 아닌 secondary prevention을 타겟으로 한 게 아닌 가 하고 삭감의 위험성이 다소 있을수 있겠네 하는 생각이 듭니다.
약의 생산은 인도에서 만들어지는 것 같습니다.
생산지 risk가 있네요. 혹시라도 처방 중지가 가끔 날수도 있지 않을까 하는 생각도 있습니다.
Aspirin과 PPI 의 병합이 안전할까 ?
필자 역시 전문이 소화기 내과 내시경전문의라서 항시 아스피린에는 알러지가 있을 정도로 (aspirin induced gastritis and ulcer 때문) 조심 해야만 하는 약물이긴합니다.
하지만 아스피린은 아주 오래동안 심혈관 질환과 뇌혈관 질환들에서 널리 사용되는 잘 알려진 항혈소판제임을 부정할수 없습니다. 그래서 약을 쓸때 궤양과 출혈을 포함한 상부위장관 합병증을 막기 위해서 PPI를 병합치료하는 환자가 매우 많습니다. (저역시도 아스피린을 쓰면 불안해서 PPI를 소량이라도 병용 투여하는 경향이 있습니다.)
그러나 PPI의 특징이 공복시 먹어야 효과가 있고 약국에서 설명에서 장기 복용의 안정성 문제를 설명해주는 약사분들이 많아서 compliance가 떨어지는 문제점이 있었습니다. 그래서 아에 약을 합쳐버리면 어떨까 하는 생각을 평소에 많이 했습니다.
먼저 아스피린에 대해서 살펴 보겠습니다. 어떤 상황에 약을 써야하는 것은 워낙 내용이 많아서 간단히 정리해보겠습니다.
먼저 2022년 대한 심장학회의 고혈압 지침을 보면 심혈관 질환이 있는 환자에서 아스피린은 2차예방약으로서는 권고 등급 I의 의견을 보이고 있어 강력히 추천 합니다. 다만 심혈관 질환이 없는 40 -70세의 고위험군에서는 약한 근거로 IIb 고려 할수 있습니다. 과거처럼 고혈압 있는 고령 환자에서 위험 인자가 없으면 1차 예방으로 투여하지 않습니다.
그이유는 항혈소판제는 출혈의 위험이 있어 그렇습니다. 그래서 혈압이 잘조절되어야 출혈의 위험을 낮추고(뇌출혈등) 이유이고 또한 위장관 출혈에도 신경을 써야 합니다. 그렇다 보니 오래전부터 내과의사들은 출혈 합병증을 막기위해 아에 PPI를 병합하여 사용하기 시작 하였습니다. (연구 결과가 나오기전부터 ) 임상적으로 이미 사용되었기에 이를 증명하려는 연구들이 많이 발표 되어 있습니다. 그러다보니 2015년 Gastroenterol에 실린 10개의 RCT 를 종합 평가한 연구에서 다시 한번 PPI 병합이 효과 있음을 확인하였습니다.
내용이 다소 난잡하여 정리해보면 10개의 RCT 연구에서 총 8780명의 참가자를 평가했습니다. 메타분석 결과 PPIs 군에서 대조군과 비교하여 저용량 아스피린 관련 상부 위장관 궤양의 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다(OR = 0.16; 95%).CI: 0.12-0.23) 및 출혈(OR = 0.27; 95%) 즉 궤양은 16%를 줄이고 출혈은 27%를 줄인셈이네요 .
그리고 저용량의 아스피린과 클로피도그렐의 이중 항혈소판 요법으로 치료된 환자의 경우 PPI는 저용량 아스피린 관련 위장관 출혈을 36%정도 줄일수 있었습니다. (OR = 0.36; 95%).CI:
PPI 추가로 인한 아스피린이나 클로피도그렐의 약물 효과 감소는 없었습니다. (주요 심혈관계 이상반응(MACE) 위험 증가 없이 0.15-0.87) (OR = 1.00; 95%)CI: 0.76-1.31).)
PPI는 저용량 아스피린 관련 궤양 예방에서 H2 receptor blocker 보다 우수했습니다(OR = 0.12; 95%).CI: 0.02-0.65) 출혈(OR = 0.32; 95%)CI: 0.13-0.79). 즉 궤양은 12% 더 감소 하고 출혈은 32% 감소 했습니다.
그리고 PPI 병합으로 MACE 주요 심혈관계 이상반응의 odd ratio는 1로 확인되어 아스피린이나 PPI에 영향을 주지 않음을 확인 할수 있었습니다. 논문에 나온 PPI들 종류가 많은게 문제 일수 있었고 라베프라졸(한미라스피린에 포함 )도 연구에 포함되어 있었습니다.
그렇다면 무조건 PPI를 써야 하나 하면 강력히 반대하는 분들도 꽤 많습니다. PPI의 장기치료의 부작용도 이미 알려져 있어서 더욱 더 논란이 있을수 있습니다. 같은 년도에 다른곳에 발표된 13개의 RCT 논문을 모아서 장기 PPI 및 아스피린 치료 논문인데 주로 서양권에서 주로 시행된 논문으로서 PPI 병합 요법에 다소 의심하는 내용을 발표 했습니다.
이 논문 내용을 보면 13개의 RCT 연구를 모아서 정리한 결과에서 PPI 병합요법의 효능이 다소 불확실하다고 결론을 내렸습니다. 그러나 이 논문내에서도 저용량 아스피린을 투여받은 환자의 PPI 동시 투여는 소화성 궤양 및 GI 출혈 발생 시 각각 73% (RR 0.27, 95% CI 0.17-0.42) 및 50% (RR 0.50, 95% CI 0.32-0.80)의 위험 감소를 보였다고 결론을 내놓고서는 뒤쪽에 아마도 소화기 내과에서 나온 논문에서 바이어스 evidence가 있다고 결론을 냈내요. (그러면 이런 논문을 아에 쓰면 안되는 것 아닌가 하는 생각이드는데 솔직하게 표현했내요) 반대하는 논문에서도 효과가 있다고 했으니 더이상 이야기하기 어렵내요.
그런데 실은그 이전에 2008년ACCF/ AGC/ ACC 의 2008 Expert Consensus 에서 이미 자세히 언급이 되었습니다. (순환기 학회와 소화기 학회 둘이 서로 상의해서 같이 의견을 냈네요)
저용량의 아스피린은 상부위장관 출혈위험을 2-4배이상 증가시킨다고 보고 하였습니다. 부작용이 있는 분은 gastroprotection을 하도록 권유 했습니다.
아스피린을 써야 한다고 생각되면 위험인자 평가가 필요합니다.
과거 궤양과거력이 있거나 위장관출혈력 그리고 아스피린만 이아닌 다른 항혈소판제나 항응고제를 사용하여 출혈위험이 높다면 헬리코 박터 치료 대상이라고 하면 치료 하고 PPI를 병용하게 합니다.
이런적이 없다러고 60세 이상의 고령 혹은 스테로이드 사용자 그리고 식도염이나 소화불량증상이 있으면 사용하게 합니다. 제 생각도 이게 좀더 맞는 상황으로 보이는데 우리나라 보험기준은 너무 까다로운게 많습니다. 좋은 약을 쓰지 못하게 하는게 목표 이니까요(비용때문에 가능하면 저렴한 치료를 유도하는게 보험 심사평가원의 목표이니까요. - 이것을 적정 치료라고 포장하겠죠)
미국의 기준을 보면 전문가 집단의 의견이 많이 들어간 것처럼 보이지만 우리나라의 경우 치료하는 의사의 생각보다는 형식( 궤양코드나 차트에 기술) 을 더중요하게 생각하는게 아쉽습니다.
우리나라는 gastric ulcer 병명이나 기술이 들어가야 쓸수 있는 상황이라서 주의가 필요합니다.
그래도 이런 약이 나와 아스피린 사용하는데 소량의 PPI가 유지요법으로 투여될 수 있게 되어 정말 다행이라고 생각됩니다.
약을 처방해도 환자들이 약국의 약사들이 PPI 장기 복용하면 부작용 있다고 하도 설명을 해서 환자가 약을 먹고있는지 어떻게 하는지 알수가 없었으나 이렇게 병합하면 먹을 수밖에 없을것 같아서 저로서는 다행이라고 생각됩니다.
reference :
1. Combining aspirin and proton pump inhibitors: for whom the warning bell tolls? Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology Volume 8, 2012 - Issue 9
2. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries. World J Gastroenterol. 2015 May 7; 21(17): 5382–5392.
3. https://www.health.kr/main.asp
약학정보원
2024년 02월 월간 허가 리뷰 '24년 2월에는 총 완제의약품 91품목이 허가되었으며, 238품목의 허가가 취하되었음. 신규 허가는 전문의약품이 59.3%(54품목), 일반의약품이 40.7%(37품목)를 차지하였으며,
www.health.kr
4. Should patients prescribed long-term low-dose aspirin receive proton pump inhibitors? A systematic review and meta-analysis Int J Clin Pract . 2015 Oct;69(10):1088-111
5.ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents
