최근 진료 보다보면 9-18세 의 소아 청소년환자들이 건강검진에서 이상이 있다고 많이 내원합니다. 학교 건강검진 결과에서 간이상과 고지혈증 때문 입니다. 왜 소아가 가지 않으셨나고 물어보면 소아과를 가지 않고 내과를 오는 이유가 몸들이 거의 성인처럼 비만이 있고 최근에는 발육이 좋아져서 성인 몸무게에 가깝기 때문에 왔다고 합니다.
이 경우 대부분 병원에서는 운동 식이조절을 권유하고 추적검사 하라고 권유 드리는경우가 많은데 좀더 구체적이고 의학적인 접근이 필요함에도 그렇지 않는 상황이 다소 걱정됩니다.
이에 주기적으로 혈액검사 하고 있는 학생들이 꽤 되는데 체중이 줄어드는 아이들은 그다지 많지 않습니다.
실제로 부모님은 심각하다고 생각하고 본인도 생각은 하지만 좀더 구체적인 뭔가가 부족해서 아닐까요.
의사들에서는 좀더 적극적이여야 하겠고 (추적검사및 외래 예약하고 체중 감소목표 알려주고 혈액검사 주기적으로 하는 등) 환자측에서도 좀더 강력히 인식을하고 뭔가 생활이 변화가 되어야 하는 것을 심각하게 받아들여야 하겠죠.
뉴스에도 이미 알려져 있든이 소아 청소년기에 시작된 이상지질혈증은 조기 죽상경화증과 심혈관질환을 유발한다고 알려져 있으며 심혈관질환 발생의 다른 위험인자인 고혈압, 비만 등과 연관성이 있다는 것은 모두가 알면서도 외면하는게 문제죠.
(높은 LDL 상태로 있는 기간은 그만큼의 동맥경화을 야기하여 수명을 줄여들므로 가능한 낮게 조절해야만 한다고 강력히 주장하는 분들이 매우 많습니다. 최근 가이드라인이 좀더 강력해진 이유입니다. )
좀더 의학적인 면으로 정확이 접근해보겠습니다.
진단기준
그럼에도 정말 문제인점은 청소년기 이상지질혈증 진단기준은 현재까지 전 세계적으로 정립되지 않았습니다.
이렇다 보니 의사들도 좀더 안이하게 접근하는게 문제가됩니다.
일단 기준을 보면 성인보다는 좀더 strict 합니다. 200이상이면 이상지질혈증으로 진단됩니다.
먼저 미국의 경우 인종간의 차이가 있음에도 1992년 미국 콜레스테롤 교 육 프로그램(NCEP)과 미국소아과학회(American Academy of Pediatrics)에서 6–19세 백인 소아청소년의 혈청 지질 농도의 분포를 바탕으로 90–95 백분위수에 해당하는 값을 고콜레스테롤혈증(≥200 mg/dL) 및 고 LDL 콜레스테롤혈증(≥130 mg/dL)의 기준치로 제시하였고 우리나라역시 같은 기준을 택하고 있습니다.
혈청 지질 농도의 분포는 민족, 연령, 성별에 따라 다르나, 한국 소아청소년 혈청 지질 농도의 분포는 미국 의 백인 소아청소년과 유사하였습니다. . 국민건강 영양조사자료에 따르면, 한국소아청소년에서의 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤 수치의 평균값과 50백분위수 수치는 미국과 동일하였고, 95백분위수에 해당하는 총콜레스테롤은 203 mg/dL, LDL 콜레스테롤은 129 mg/dL였습니다.
그리고 위험인자들이 에 대한 이야기가 많이 있습니다.
가족력에 심징 잘환자가 있는지 확인해야 하고 높은수준의 위험인자에서는 주로 비만 BMI > 97 백분위계수가 많습니다.
중등도 수준의 위험인자에는 성인과는 달리 가와사키 병이나 루푸스 소아류마티스 관절염이 있어 성인과는다르며 HDL 콜레스테롤이 < 40미만도 포함됩니다.
환아가 오면 2주에서 4주간격으로 검사를 해보고 식이조절 운동해보고 판단해야 합니다. 대부분 초등학교나 중학교에서는 금식이 안된상태에서 혈액검사와 건강검진을 하고 오시기 때문에 꼭 금식하였는지 확인하고 2회정도 검사후 판단해보는게 좋겠습니다.
소아 고지혈증 환자의 치료
소아는 성인과는 다르다는것을 항시 인지 하고 성장하고 있다는것을 절대 잊어서는 안될것 같습니다.
그래서 약물치료보다는 생활습관 조절이 먼저 나옵니다. 10세 이하에서 고지혈증 약물치료는 권고 되지 않는 이유입니다. 비만아동에서 가장 좋은 권고사항이 살을 빼려하지말고 정지 상태로 유지 하라고 말해주고 꼭 체중계를 여러개 구입해서 자주 몸무게를 측정하고 식품 칼로리를 꼭 보게 해서 본인에게 insight를 주어야만 합니다. (물론 체중을 감량하면 좋지만 유지하기도 정말 쉽지 않습니다. 성장하는 단계이므로 유지만해도 체형은 살이 빠지게 됩니다.)
고콜레스테롤혈증 환아의 초기 관리에는 식사 요법, 신체 활동, 비만한 경우 체중 감량, 니코틴 노출 방지 등의 생활 방식의 변화 있습니다. 동반 질환과 조기 ASCVD 발생 위험이 높은 경우, 일반적으로 생활 습관 변화와 동시에 스타틴 요법을 시작 합니다. 중간 위험인 경우, 생활 습관 변화를 먼저 시작하고 3–6개월까지 목 표 LDL콜레스테롤 수치가 달성되지 않으면 약물 요법을 시작 할수 있습니다.
CHILD -> 이름을 너무 잘지었습니다. CHILD - 1 diet 가이드 라인을 보면 총 에너지 섭취 중 지방은 30%로 유지하 고 포화지방산 섭취 10% 미만, 하루 총콜레스테롤 섭취 300 mg 미만으로 제한하는 식사요법입니다.
먼저 CHILD 1 guideline 확인 하도록 하겠습니다.
CHILD-1 Guidelines (Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet)
좀 쉽게 설명 해보면
* 설탕으로 달게 한 음료를 제한하거나 안먹도록 합니다.
* 음료수보다는 물을 마시도록 격려한다.
* 트랜스 지방을 피해야 합니다.
* 고 섬유질 음식을 먹도로 해야합니다.
* 나트륨을 제한 하고 소금이 많은 식품은 피해야 합니다.
* 무 지방 우유 를 마시도록 권유합니다.
* 적절한 연령대, 성별, 활동 방식에 매일 필요한 칼로리에 기초하여 적절한 양을 꼭 알려줍니다.
* 날마다 1시간 이상의 중등도이상의 운동을 하도록 해야 합니다..
* 콜레스테롤 섭취량을 매일 300mg 미만으로 제한 합니다.
* 과일 , 채소 , 저지방 또는 무 지방 우유 및 기타 유제품, 전체 곡물 , 생선, 가금류, 콩, 견과류 및 씨앗이 풍부하고 과자가 적고 설탕, 지방 및 적색이 풍부한 DASH 유형 식단을 장려하십시오.
음료수 혹은 과자를 먹을때 꼭 성분표 보는 것을 꼭 확인 해서 본인이 먹는것이 어떤것인지 어릴때 부터 알게 해야만 합니다.
읽어보면 너무 당연한 이야기라고 할수 있지만 성인과는 달리 아이들에게는 본인이 납득을 시켜야만 해야 효과가 있습니다.
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목표에 도 달하지 못하면 이상지질혈증의 원인에 따라 2단계 식사요법인 CHILD 2-LDL 또는 CHILD 2-TG를 시행한다.
10세 이상의 소아에서 3–6개월간의 생활습관과 1차 식사교정에도 불구하고 LDL 콜레스테롤이 130 mg/ dL 이상이면 CHILD 2-LDL을 시행합니다.
CHILD 2 - LDL은 좀더 강력히 지방섭취를 조절하는 방식입니다.
포화지방산 섭취 7% 미만, 하루 총콜레스테롤 섭취 200 mg 미만, 트 랜스지방산 섭취 1% 미만, 불포화지방산 섭취는 10% 내외로 한다. 식이섬유 섭취는 심장질환의 위험을 낮출 수 있으므로 적극 권장합니다. 중성지방이 높은 경우에는 생선 섭취를 늘려 오메가-3 지방산 식이 섭취량을 늘려야 합니다.
역시 1시간이상의 운동이 들어가는게 공통적입니다.
설탕은 가능하면 금지하고 콜레스테롤을 200 이하로 줄였습니다.
이상지질혈증 소아 약물 치료
이상지질혈증 소아의 연령에 따른 약물 치료 약물 치료에 대한 결정은 최근 3개월 이내 적어도 2주 간격으로 2회 시행한 공복 혈중 지질 수치의 평균으로 해야 합니다. 그리고 이상지질혈증을 보이는 소아는 이에 대한 가족력 및 위험인자에 대해 조사 해야 하여 위험군을 분류 해야 합니다.
## 치료대상 ##
10세 이전에는 일반적으로 스타틴 치료를 시작하지 않습니다. 그러나 심한 고LDL콜레스테롤혈증을 보이는 경우, 위험인자 또는 위험조건에 따라 약물 치료를 고려해야 합니다.
조기 심혈관질환의 가족력, 1개 이상의 높 은 수준의 위험인자 또는 2개 이상의 중등도 위험인자를 갖는 8–9세의 소아에서 생활습관 변화 및 식이요법CHILD 1 → CHILD 2-LDL)에도 LDL콜레스테롤이 지속적으로 190 mg/dL 이상일 경우, 스타틴 치료를 고려할 수 있다.
또한 심한 일차성 고지질혈증(familial) 이나 심각한 의학적 합병증에 대한 위험요인 (동형접합 고콜레스테롤혈증, LDL 콜레스테롤 ≥400 mg/dL, 일차성 고중성지방혈증 ≥500 mg/dL, 심혈관질환, 심장이식)이 있는 경우에도 약물 치료를 고려한다.
10–21세의 소아는 평균 LDL 콜레스테롤 ≥250 mg/dL 또는 중성지방 ≥500 mg/dL일 경우 전문가에게 의뢰(상급병원) 해야 합니다. 보기 힘든 경우이며 매우 수치가 높은상태이 입니다. 과거 TG가 1000이상으로 올라서 췌장염이 오는 사람은 plasmapheresis를 시행했던적도 있었으니까요. 원인을 확인해야 하므로 상급병원 의뢰를 해야합니다.
LDL 콜레스테롤 <250 mg/dL 또는 중성지방 <500 mg/dL인 경우가 가장 일반적인 경우 일것 입니다. 표에 나온대로 3–6개월간의 식사요법 (CHILD 1 → CHILD 2-LDL 또는 CHILD 2-TG)을 시행해야 하고 주기적검사하고 호전안되면 약물치료를 고려 해야합니다.
BMI가 85백분위수 이상일 경우 고도 비만으로서 신체 활 동량을 증가시키고 좌식 생활 습관을 줄이며 칼로리를 감량 해야 합니다. 핸드폰 TV 인터넷듯을 최대한으로 줄이고 운동을 시키면서 계속 체중 확인을 해야 합니다. 이러한 생활 습관과 식사요법에도 지질 농 도의 목표치에 도달하지 않을 경우 약물 치료를 고려한다.
10세 이상의 소아에서 LDL 콜레스테롤이 목 표치에 도달했으나 non-HDL 콜레스테롤 농도가 ≥145 mg/dL일 경우 스타틴 제제나 피브린산 유도체 또는 니코틴산 투여를 고려할 수 있으며 전문가에게 의뢰한다.
생활 습관 개선 및 식사요법(CHILD 1 → CHILD 2-TG)에도 공복 시 중성지방이 200–499 mg/dL, non-HDL 콜레스테롤 농도 ≥145 mg/dL일 경우 오메가-3 지방산의 투여를 고려할 수 있다.
소아에서 오메가-3 지방산에 대한 경험은 소수의 증례만 알려져 있으나 안전성에 대한 문제는 아직 보고되지 않았습니다.
그리고 추가로 중성지방 혈증이 있는 환아에서의 접근입니다. 역시 비슷하게 식이 조절과 함께 추적 검사 하고 호전보이지 않으면 약물치료 고려 해야 합니다.
소아청소년을 위한 심장 건강 식단은 다음과 같습니다.
①모유 수유
생후 6개월 동안의 완전 모유 수유와 최소 12개월까지의 지속적인 모유 수유를 권고 합니다. 모유 수유는
심혈관질환 위험 요소인 비만 및 이상지질혈증의 유병률 감소와 관련이 있습니다.
②지방 섭취
돌 지난 어린이의 경우 총 지방 섭취량은 총 칼로리의 약 30%로 제한 합니다. 단, 분명한 이상지질혈증이 없는 경우 유아기에 지방 섭취를 제한해서는 안됩니다. 포화지방산은 총 칼로리의 7–10%로 제한되며 식이 콜레스테롤은 <300 mg/day로 제한합니다.
저포화지방산 식단은 주로 과일과 채소, 통곡물, 저지방 및 무지방 유제품, 콩, 생선, 지방이 적은 살코기를 포함합니다.
나머지 20%의 지방섭취는 단일불포화지방산과 다가불포화 지방산의 조합으로 구성되어야 한다. 식단에 트랜스지방산이 포함되지 않도록 한다.
③기타
과일, 야채, 통곡물과 같이 섬유질이 풍부한 천연 식품 형태의 식이섬유 섭취를 권장합니다.
6–12개월 영 유아는 100% 주스만 허용해야 하며 섭취량은 하루 120 mL를 초과하지 않아야 합니다. 1세 이상의 어린이에서 우유의 지방 함량에 대한 결정은 성장, 식욕, BMI, 심혈관질환 위험 요인을 기반으로 해야 합니다. 2세가 되면 포화지방산은 일일 칼로리 섭취량의 8–10%로 제한되어야 하며 우유는 1%의 지방 또는 탈지우유로 제공되어야 합니다. 모든 어린이는 비타민 D의 일일 최소 섭취량(600 IU/일) 복용을 권장합니다.
④식이 보조제
식물성 스타놀과 스테롤을 포함한 식이 보조제는 저포화지방산 식사와 함께 LDL콜레스테롤 감소에 효능을 보인다. 7 오메가-3 지방산은 고중성지방혈증 환자 치료에는 사용될 수 있으나, LDL 콜레스테롤 수치를 증가시킬 수 있으므로 고콜레스테롤혈증이 있는 어린이에게 권장되지 않습니다.
하루에 60분 이상의 규칙적인 중등도 이상의 신체활동, 유산소운동이 권장되며 TV 시청이나 인터넷 사용 시간은 가능한 줄이도록 권장합니다. 흡연은 반드시 금해야 합니다.
이상지질혈증 진료지침 제5판을 보면 소아 고지혈증 환자에서 권고안이 요약이 나와 있습니다.
고지혈증이라는 거대한 빙산같은 질환은 1회로 정리하는것은 무리라고 생각되며 가장 기본이 되는 것을 표로 정리된 것입니다.
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무척이나 긴 내용 읽어주셔서 감사합니다.
더 많은 내용이 있으나 최소한의 내용으로 요약한것이라서요. 추후 추가적으로 세부적인 내용을 적어보도록 하겠습니다.
일단 어떻게 검사를 하고 진행하는가를 정리한 내용입니다. 각각의 세부적인 내용은 의사선생님과 상담해서 결정해야 할것으로 보입니다.
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reference :
1. https://www.johnscreekpediatrics.net/storage/app/media/child-1-guidelines.pdf
2. 이상 지질혈증 진료지침 5판
3. https://www.johnscreekpediatrics.net/storage/app/media/child-2-guidelines.pdf
