DKD (Diabetic kidney disease 당뇨콩팥병)과 케렌디아 Finerenone 사용실제와 보험기준

 

당뇨병의 합병증중 신장에 대한 합병증을  가지고 있는분이 거의 50%에  달하고 있어 이번 케렌디아에 기대는 하는게 매우 큰게 사실입니다.  실제로 혈압 조절및 당뇨조절과 고지혈증 약 이외에 직접적으로 치료할수있는 약이 없어서 매우 답답했으나 처음으로 약물이 나와서 매우 기대가 됩니다. 

 

 

 

우리나라에서 당뇨병은 말기콩팥병 원인 질환 중( 47%)  절반 정도를 차지하는 가장 흔한 원인 질환으로 바뀌었고 당뇨병에 의한 신장합병증으로 CRF( 말기콩팥병 환자) 환자 발생의 원인이 되고 있습니다. 

 

당뇨환자의 질관리 평가 항목중에 중요한 항목이  urine microalbumin 검사를 얼마나 하는가 평가 항목에 포함되어 있는것은 바람직하다고 볼수 있습니다.  

신장합병증의 시작을  나타내고 diabetic retinopathy 가능성도 있어서 정말 중요하다고 생각합니다. 

 

 

 

당뇨병콩팥병에 대한 선별검사는 1형당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점에서 5년 후부터 시행하도록 권유 하고 있습니다.  당뇨병콩팥병에 대한 선별검사는 2형당뇨병 환자에서 당뇨병을 진단받은 시점부터 시행해야 합니다. 그리고 기존의 당뇨병환자들은  적어도 1년마다 알부민뇨와 추정사구체여과율을 측정하는 것 을 권장하고 있습니다. (약물이 나왔으니 더욱더 열심히 할수 밖에 없겠네요) 

 

내과입장에서는 가장 먼저 발견할수 있으니까요 . microalbuminuria가 발견되면 즉시 추가로   심혈관 질환 이상여부 및  신경합병증및 혈관합병증  안과 진료를 병행 해야 합니다. 

 

그럼치료를 확인해보겠습니다.

 

1) 혈당조절

 당뇨병콩팥병 환자에서의 혈당강하제 선택은 환자의 신체, 정신 및 사회 여건, 동반 질환, 추정사구체여과율, 혈당 조절 목표, 약물의 이득 및 위험에 따라 잘선택해야 합니다. 
 만성콩팥병이 동반된 2형당뇨병 환자의 초치료는 금기가 없다면 메트포민과 SGLT2 억제제를 투약을 1차로 권유 하는 것으로 바뀌었네요.  포시가나 자디앙이 정말 주목받고 있습니다. 
 만성콩팥병이 동반된 2형당뇨병 환자에서 추가 치료제가 필요하다면 GLP-1수용체 작용제를 우선 순위로 고려한다. (트룰리시티 )  순서대로 추가하여 혈당 을 강력히 조절해야 하고 

너무혈당이 높으면 바로 인슐린으로 넘어가는것을 고려 해야합니다. 

 

2) 혈압조절

고혈압이 동반된 당뇨병콩팥병 환자에서 수축기혈압은 표준화된 진료실혈압 측정을 기준으로 120 mmHg 미만을 목표로 조절해야 합니다. 즉 목표혈압보다 더낮게 조절하시도록 합니다.  외래에서 견딜수 있으면 약간 어지러울수 있을 정도  100- 120을 잘유지 해야 한다고 설명 드립니다.  (수년 후 환자분께 투석이야기 꺼내고 싶지 않다고 말씀드립니다.)  그래서  고혈압과 알부민뇨가 동반된 당뇨병콩팥병 환자에서 레닌-안지오텐신계억제제(안 지오텐신전환효소억제제 또는 안지오텐신수용체차단제)를 우선적으로 투여하는대 가능하면 최고 용량까지 늘려서 처방합니다.  신장이 나빠지고 있으므로  고혈압과 부종을 조절하기 위해서 당뇨병콩팥병 환자에서 이뇨제 투여를 고려해야 합니다.  
 레닌-안지오텐신계억제제는 최대내약용량까지 점진적으로 증량하고  증량 후 2-4주 이내에 혈압, 혈청크레아티닌 및 혈청포타슘의 변화를 확인위해 혈액검사를 합니다. 약물 투여 시작 또는 증량 후 4주 이내에 혈청크레아티닌이 30% 이상 상승하지 않는 한 치료를 지속해야 합니다.  대부분 cr 상승보다 혈압이 더 먼저 떨어져서 용량을 올리기 힘든경우가 많았던것 같습니다. (초기환자에서)

 

 

사구체여과율 25 mL/min/1.73 m2 이상인  2형당뇨병콩팥병 환자에서 레닌- 안지오텐신계억제제를 최대 내약용량으로 복용함에도 불구하고 알부민뇨가 지속된다면 비스테로이드무기질부신피질호르몬수용체길항제를 투여하는것을 권고 합니다.  

 NS MRA 들은 다음과 같습니다.  

Esaxerenone  AZD9977 Apararenone KBP-5074 Finerenone

현재 우리나라에 승인된약물은 finerenone 케렌디아를 쓰면될 것 같습니다. 

 

케렌디아 (바이엘) Finerenone

 

* 상병코드

병병 코드  - N18 계열인 만성 신장질환이 들어가야합니다.

 N182 - N184 그리고 E112 신장 합병증을 동반한 제 2형당뇨병코드가 필요합니다. 

 

*보험심사기준 

제 2형 당뇨가 있는 만성 신장병 성인 환자로서 ACE inhibitor 또는 ARB를 최대허용(내약)용량으로 4주 이상 안정적으로 투여중에도 불구하고 다음조건을 모두 만족하는 경우 표준요법(ACEi or ARB)과 병용하여 투여함.  다만 지속적인 증상을 보이는 만성 심부전환자(NYHA class II- IV)는 제외함

1) UCAR > 300mg/g 또는 urine dipstick test 1+ 이상으로양성
2) 25 < eGFR <75ml/min/1.73m2 인경우

 

* 투여방법

이 약은 혈청 칼륨이 ≤ 4.8 mmol/L일 때, 투여 시작이 권장됩니다.

4.8 < 혈청 칼륨 ≤ 5.0 mmol/L일 때, 환자의 특성 및 혈청 칼륨 수치에 따라 첫 4주 내에 추가적으로 혈청 칼륨 모니터링하면서 이 약의 투여 시작을 고려할 수 있다

혈청 칼륨 > 5.0 mmol/L일 때, 이 약의 투여 시작이 권장되지 않는다. 

 

* 투여용량

이 약의 초기 용량을 결정하기 위해 추정 사구체 여과율(eGFR)을 측정한다.

 

이 약의 초기 용량은 다음과 같다.

∙ eGFR ≥ 60 mL/min/1.73m2인 경우, 1일 1회 20mg

∙ 25 ≤ eGFR < 60 mL/min/1.73m2인 경우, 1일 1회 10mg

∙ eGFR < 25 mL/min/1.73m2인 환자에서 이 약의 투여 시작은 권장되지 않는다.

 

* 고칼륨혈증이 위험다다고 생각될때  참조

고칼륨혈증 환자 또는 고칼륨혈증 발생 위험이 높은 환자 이 약을 투여받은 환자에서 고칼륨혈증이 관찰되었다.  위험인자로는 낮은 eGFR, 높은 혈청 칼륨, 고칼륨혈증 병력이 포함되며, 이러한 환자의 경우 모니터링을 더 자주할 것을 고려해야 합니다. 

4.8 < 혈청 칼륨 ≤ 5.0 mmol/L인 경우, 환자의 특성 및 혈청 칼륨 수치에 따라 첫 4주 내에 추가적으로 혈청 칼륨 모니터링하면서 이 약의 투여 시작을 고려할 수 있습니다.  약을 투여중인 환자에서 혈청 칼륨 > 5.5 mmol/L인 경우 이 약의 투여를 중단해야 합니다.  혈청 칼륨 ≤ 5.0 mmol/L인 경우 1일 1회 10 mg으로 재시작합니다. 

이 약의 투여를 시작하거나, 재시작하거나 상향 적정한지 4주 후 혈청 칼륨 및 eGFR을 재 측정한다. 이후, 환자의 특성 및 혈청 칼륨 수치에 따라 주기적 및 필요시 혈청 칼륨을 재측정 해야 합니다. 

 

 

 

 

 

reference :

1. J Korean Diabetes 2023;24:148-153 Characteristics of the Latest Therapeutic Agent for Diabetes

2. Korean Society of Nephrology 2023 Practical Recommendations for the Management of Diabetic Kidney Disease

3. Endocrinol Metab.  2023 Feb;38(1):43- 55. renal Protection of Mineralocorticoid Receptor Antagonist, Finerenone, in Diabetic Kidney Disease

4.http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=2022051100010

약학정보원