여행의학 3. 뎅기열 dengue fever

뎅기열은 우리나라에서 검사를 병원자체에서 진행할수 없습니다. 씨젠 같은 대규모 검사 회사에 문의 해도 보건소와 연관되어 있는 보건환경원에서 검사한다고 하여 검체를 보낸적이 있습니다.

 

처음에 검사 의뢰할때 보건소직원의 갑질은 대단 했습니다.  검사 해서 아니면 책임지라고 까지  협박하는 말을  병원 직원들에게 퍼부을 정도였으니까요.   왜 그랬는지 모르지만 아마도 검사는  대학병원의 감염내과에서만 의뢰가  오는데 일개 병원에서 의뢰 해서  그랬을까요 .  하지만 그 환자가 뎅기열  진단나오고 나서는 그후에는  보건 환경원에서 검사는 받아주고는 있습니다.(병원 직원이 보내는 것이라서 지금은 어떤지 잘모르겠습니다.) 

 

저의 경우는 해외여행후 발열로 내원해서 치료받았던  환자는 3건을 발견 했던적이 있었고  다른 내과 의사 선생님 환자중  회진하다가 알수없는 발열과 혈소판 감소가 있는 환자있어 대학병원으로 전원하려고 해서 검사 시행하보고 발견되었던 환자 1건있습니다.  질환을 생각해보지 않으면  진단이 잘내려지지 않습니다.  그리고 대부분 시간이 가면 호전되는 질환이라서 대증치료를 열심히 하면 좋아지니까요. 아마도 원인 불명열중에 환자가 몇명 있을수도 있었습니다.  (검사를 우리가 하지 못하고 보건소에 연락해서 보내야 하니까요. 앞서 나왔던 경우처럼 갑질하는 보건소는 많을테니까요) 

 

제 생각에는 그냥 비급여라도 씨젠 같은 회사에서 검사하게 해주면 좀더 많은 환자들이 진단이 가능할 것이라고 보입니다. 

 

이렇게 검사도 잘 안해주는데도  질병 관리청이 발표한 자료보면  대락 패턴을 볼수있습니다.

 

코로나 때문에 감소했지만 그전까지는  증가하고 있습니다. 

뎅기열은 온도가 증가하여 모기 개체수가 증가하면 뎅기열 발생은 증가합니다. 

 

국내 뎅기열 환자는 2019년에 273건(41.0%)으로 많이 발생한 이후, 2020년 43건(6.5%), 2021년 3건(0.5%)으로 감소하다가, 2022년 30주까지 17건(2.6%)이 보고되어 전년 동기간(1건) 대비 16건이 증가하였다고 합니다.- 코로나로 해외여행을 갈수 없었으니까요.

  

 역학조사 결과 17건 전수 해외유입 사례로 주로 베트남, 인도로부터 유입된 것으로 확인되었으며, 현재 중증 뎅기열로 진행된 환자 및 사망자는 다행히 없었습니다. 

뎅기열의 해외 유입 국가는 총 31개국이며 651건(98%)이 아시아 대륙에서 확인되었습니다.  해외유입 국가별로는 필리핀 187건(28.1%), 베트남 133건(20.0%), 태국 96건(14.4%), 인도네시아 43건(6.5%), 인도 43건(6.5%) 순으로 나타나며 상위 10개 국가에서 총 621건(93.2%)이 발생하였습니다. (2017년 ~ 2022년)

 

 

1. 병인

 뎅기열은 flavi virus 의 4개의 single strand  RNA virus 입니다.  뎅기열 바이러스 1, 2, 3, 4(DENV1-4)에 감염되어 발생합니다.  RNA 바이러스의 특징과 비슷하게 하나의 DENV에 감염되면 해당 바이러스에 대한 장기적인 면역이 유지되나 다른 뎅기열 바이러스에 대해서는  단기적으로 면역이 유지됩니다.   문제는  두 번째 DENV 감염 중에는 심각한 뎅기열에 걸릴 위험이 더 큽니다. 심각한 뎅기열 증상은 첫 번째, 세 번째 또는 네 번째 감염 중에도 발생할 수 있습니다. 

2. 전파

 Aedes aegypti 와 Ades albopictus (이집트숲모기,  흰줄숲모기)에 의해 물렸을때 발생합니다.  혈액에서는 7일간 viremia 기간이 있어서 혈액으로도 옮길수 있고 엄마에서 태아로  출산시 감염될수도 있습니다(endemic area).

3. 발병지역

동남아시아 아프리카및 남미 거의 모든 대륙에서  열대 혹은 아열대 지역의   모기가 많은 지역과 발병지역은 일치 합니다.   

 

 

4. 임상양상

 

뎅기열 바이러스 감염의 40%~80%는 증상이 없습니다. 

증상이 있는 뎅기열은  일반적으로 경증 내지 중등도의 비특이적인 급성 열성 질환으로 나타납니다. 감기와 구분이 안되고 질환을 생각하지 않으면 절대 진단 내릴수 없는 증상입니다. 

 

전체 뎅기열 환자 중 5% 이하에서는 심각하고 생명을 위협하는 질병이 발생합니다. 초기 임상 소견은 비특이적이이라서 일단 의심을 꼭 해야합니다.  심한 증상인 혈압 감소및 호흡곤란증상이 있을때  적극적인  대증 치료를  시작하면 중증 뎅기열 환자의 사망 위험을 20배 이상 줄일 수 있습니다

 

증상이 있는 뎅기열은 5~7일(범위 3~10일)의 잠복기를 거친후  시작됩니다. 

 

 발열, 중증, 회복기의 3단계 임상 과정을 거칩니다.

 

발열은 일반적으로 2~7일 동안 지속적으로 발생하나 간혹  초반과 후반에 고열이 더 심할수 있습니다.  그리고  심한 두통이 있습니다.  거의 감기증상과 동일하여 이때는 개인병원에서 약물치료만 합니다.

 

하지만 호전되지 않아 이때 내원 하는 경우가 많은데  안와후통증; 뼈, 관절, 근육통; 황반 또는 반구진성 발진; 및 반출혈, 비출혈, 잇몸 출혈, 혈뇨, 점상 출혈, 자반증 또는 양성 지혈대 검사 결과를 포함한 경미한 출혈 증상을 보입니다.   

일부 환자에서는 발병 후 처음 24~48시간 내에 구강에서 injected erythema 와 안면 홍반이 나타납니다.

중증 뎅기열로의 진행에 대한 경고 징후는 해열 시점의 후기 열성 단계(38°C)에 발생하며 심한 복통, 호흡 곤란, 늑막 삼출및 복수,  체위성 저혈압, 무기력 또는 안절부절, 간 비대, 점막 출혈, 지속적인 구토등을 보입니다.

 

5.lab and diagnosis

위험지역에서  돌아온 후 2주 이내에 증상이 발현되는 환자는  뎅기열을  꼭 고려해야합니다.  말라리아와 같이 검사 해야합니다.  발열 발생 후 7일 이내에  외래오 오신분은  DENV 및 IgM에 대한 핵산 증폭 검사를 해야 합니다.

아래 그래프에서 보면 급격히 감소합니다.  대부분  발열이 발생한 지 7일 이상 이후에 여러병원 을 거친후 내원하는 경우에는 IgM ELISA 검사를 하고  실시간 역전사 PCR(RT-PCR)로 검사를 합니다.  

대부분 백혈구및 혈소판 감소증이 보이고 간기능 이상소견 보입니다

 

Tourniquet test 입니다.   혈압이 120/80mmHg로 나온다면 중간정도의 압력인 100mmHg 정도로 압력을 유지해주면서 5분정도 유지해주면  antecubital fossa에 모세혈관의 점상출혈을 숫자를 세어 10개가 넘으면 양성으로 봅니다. 

이검사는 환자가 complain 할까봐  대부분 아래같이 손바닥으로 rash를 누르면 손자국이 나오는 것보고  알아낸적이 많습니다.  접히는 부위는 작은 점상출혈을 자세히 보면 확인할수 있습니다. 

 

6. 치료

의료진이 하기 쉬운 실수들을 모은 것입니다.

아스피린및 항응고제 NSAID 투여하면 안되고  발열은 꼭 타이레놀 제제의 약물과 주사로 치료해야합니다.

혈압유지위해 적절한 iv fluid 치료가 매우 중요합니다. 

 스테로이드는 면역력을 떨어뜨려  사용하면 안됩니다.  

특히 혈소판이 무서울 정도로 떨어지는데 혈소판 수혈하면 안됩니다. 

바로 소모되어 버려 효과가 없고 fluid overload만 악화 시킵니다. 

출혈시에는  오히려 packed RBC를 주는게 도움이 됩니다.  제가 회진하다 발견했던 다른 원장님 환자도  혈소판이 2만 이하까지 감소되어 상급병원으로 전원 하려고 했는데 대증치료후 회복 되었습니다.  

치료에 대한 것을 모은 자료는 연결해놓았습니다. 

https://www.cdc.gov/dengue/resources/DengueCheatSheet_ENG-P.pdf

 

7. 예방

모기물리지 않는게 아직까지는 유일한  예방입니다. 

현재   Dengvaxia라는 백신이 있으나  endemic area에서 사는 사람에서 맞을수 있어  우리와는 현실과는 맞지 않고  백신 않습니다.  이전에  뎅기열에 감염되었던 환자에서 효과를 발휘하고 그렇지 않은 사람은 오히려 더 심하게  아플수 있어서 제한이 많습니다.   

 

다소 어려운 이야기 읽어주어서 감사합니다. 

 

reference

1.뎅기열 국내·외 발생현황 및 국내 환자 특성 분석 : 주간 건강과 질병•제15권 제33호(2022. 8. 18.)

2.Production, Transmission, Pathogenesis, and Control of Dengue Virus: A Literature-Based Undivided Perspective :BioMed Research International Volume 2021, Article ID 4224816, 23

3. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/dengue

Dengue | CDC Yellow Book 2024

4. https://www.cdc.gov/dengue/resources/DengueCheatSheet_ENG-P.pdf