최근 환자 진료시에 물어보는 질문이 있습니다. 배고플때가 있나요?
그래서 환자 분들때 점심시간이 가까와 올때와 저녁때 배가 고프나고 물어보면 대부분 대답은 아니요 입니다.
정말 이상할정도로 배가 고프지 않다고 하는분이 대부분입니다. 특히 당뇨환자에서는 여러 원인이 있겠지만 저혈당을 걱정하고 먹는 경우가 많아서 hunger sense를 느끼지 못하는 경우가 거의 대부분입니다.
더구나 당뇨약물의 지속적 발달로 저혈당을 일으킬수있는 sulfonylurea 를 사용이 줄어들고 DPP-IV inhibitor나 SGLT2억제제를 metformin에 병합하여 쓰는게 거의 일반화 되어 있어 실제로 저혈당의 위험이 많이 줄어들었습니다. 덕분에 위험한 저혈당의 위험이 이전보다는 현격하게 줄었는데요 .이상하게도 환자분들은 배고픔이 있어야 하는데 이상하게도 거의 대부분은 배고픔을 느끼지 못하고 있습니다.
그리고 이런 안전한 약을 쓰는 분들에게는 혈당이 떨어지는 느낌을 느낄수가 있어야 한다고 반복설명 합니다만 가끔 배고픈 증상을 저혈당으로 착각하시는 분도 있어서 바로 뭔가를 먹습니다. 그래서 저는 약간 이상하면 꼭 혈당을 측정해보고 본인 느낌과 혈당수치와 간격이 어느정도 인지 확인하도록 반복 설명 합니다.
물론 위험한 저혈당이 아니고 저혈당증상이있으나 저혈당이 아닌경우 ( 70 -100) 정도는 이런 현상이 반복되면 특이한게 인슐린 요구량이 줄어드는 경우가 볼수 있었습니다. ( 입원환자의 경우) 혈당의 감소로 인하여 인슐린의 저항성이 호전되어 좀더 약물이나 인슐린에 혈당이 더 잘떨어져서 약물을 줄이게 되는 현상을 자주 볼수 있습니다.
낮은 혈당으로 인슐린 저항성이 줄어들어 혈당조절에 도음이 되고 칼로리가 줄어서 결국 체중이 감소되어 역시 인슐린 저항성이 떨어지는 positive feed back 이 되는 상태가 될수 있게되니까요.
배고픈 증상은 몸에는 이로운 점임을 꼭 인지 하셨으면 좋겠습니다. 만일 본인에서 이런 배고픈 증상이 없다면 식사량을 더 줄여야 한다고 특히 탄수화물(밥량을)을 줄이는 것을 권유 드립니다. 몸에서 포도당과 글라이코겐( 간과 근육)을 모두 소모되면 몸에서는 지방을 사용하기위해서 여러 기전들이 작용하는데 이때 공복감이 몰려 오게 되어 있습니다. 많일 지방을 사용할수 있는 상황이되면 몸에는 좋은 상황이니 다소 불편하더라고 조금 견디라고 말씀드리고 있습니다. 이런시간이 길수록 몸은 지방대사에 전념하게 되어 결국에는 다이어트 효과과 당뇨예방에 많은 도움이 될수 있게 됩니다.
그래서 최근 언론에 의해서 많이 주목 받고 있는 이러한 현상을 이용하여 도입되는게 간헐적 단식(intermittent restricted calory diet) 과 시간제한 다이어트 (Time Restricted diet) 입니다. 차이는 간헐적 단식은 1주단위로 1주일에 2일을 제한식이를하고 시간 제한 다이어트는 식사시간할수 있는 시간은 8시간 혹은 12시간으로 제한하여 공복시간을 최대한 하는 방식입니다.
간헐적 단식에 대해서 여러 자료들이 나오고 있느나 좀 이상하게 올라오는 정보가 많아서요. 인터넷 검색해보면 간헐적 단식하면 시간제한다이어트내용을 간헐적 단식이라고 혼용하여 설명 하고 있습니다. (추후 이 내용도 정리 해보도록 하겠습니다.)
간헐적 단식은 당뇨병환자에서 intermittent energy restricted diet라고 하는게 맞을것 같습니다. 여러 방식이 있으나 대표적인것이 5일은 평소 식사대로 2일은 calory 제한식이를 하는 방식입니다. 탄수화물 비율을 50% --> 20% 까지 급격하게 낮추어 1일 약 500- 600 kcal만 복용하는 방식입니다. ( 1일 1식 칼로리와 비슷한데 주로 단백질 위주의 식사가 될것으로 보이며 머리를 써야하는 직업의 경우 꼭 탄수화물을 추가 합니다. )
식이조절을 하는데 500 kcal- 600kcal로 줄여서 하는데 너무 양이적어보이죠. 탄수와물을 줄여야 해서 단백질 위주가 됩니다. 2일만 이것 먹고 나머지는 정상으로 먹는 방식입니다. (2 일간은 1일 1식만 하는셈입니다. )
당뇨환자에서는 적용할때는 반드시 의사와 상담후 적용해야 합니다. 기존의 약물치료를 하는 사람 특히 인슐린이나 저혈당 위험이 있는 당뇨약처방을 처방받는분, 당뇨약이 많고 고령이며 근육량이 적은 분들은 실제로 이것을 하기에는 저혈당에 빠질위험이 있어서 어렵습니다. 내당능 장애 환자와 당뇨병 초기에 해당되며 의사와 상의후 혈당측정기를 가지고 저혈당 증상이 있는지 확인 해보면서 시도해보거나 약간 변형된 간헐적 단식을 해보는것도 좋을것으로 보입니다.
그리고 직업에 따라 다를수도 있습니다. 즉 칼로리를 600kcal이 아닌 1200 kcal 정도로 낮추어도 상당한 효과가 있을수 있을 것으로 보입니다. (현대인들은 업무량도 많고 약속이 많아 주말에만 - 평일은 힘들기 때문에요. 우리나라는 토요일도 일하는 직업군이 많아서요. 다소 어려울것 같은데요.)
저혈당이 문제가 될수 있는데요. 저혈당에 대해서는 하고 싶은 말이 많습니다.
환자분들은 혈당이 100 만되어도 저혈당이라고 사탕을 먹고 병원에 와서 약이 너무 세다고 complain 하는 경우가 정말 많습니다. 그것이 정상이에요라고 말씀드리고 싶고 정말 저혈당이 정말 맞은지 혈당기기가 정상인지 확인해보기 위해서 혈당기를 가지고 와서 동시에 측정해보거나 하는 경우도 있습니다.
높은 혈당에 적응되어 있는 조절이 안되는 당뇨 환자는 정상혈당에서 매우 힘들어합니다. 저혈당은 70이하로 떨어졌을때를 말하는데요. 평소 200근방이던 분은 100 근방이 되면 저혈당이라고 인식하는 경우가 많습니다.
혈당이 정상임에도 힘들 경우 다소 견뎌 보라고 말씀드리기도 하는데 대부분이 견디기 힘들어 하는 경우가 많습니다. 특이한것은 대부분 당뇨환자분들은 공복감을 잘 느끼지 않는 경우가 많은데 다소 놀랍습니다.
즉 기본적으로 칼로리 양이 많은것이 항상 문제가 됩니다. 더구나 저혈당을 매우 겁내고 그래서 배고프면 바로 뭔가들 드시거든요. 특히 냉장고의 보급으로 신선한 야채나 과일 혹은 음료수를 바로바로 제공할수 있게 되었지만 반대로 비만과 성인병을 선물해주었으니까요.
혈당을 재보고 70 -80근방이 나오면 심하지 않으면 우유 한잔정도 증상이 다소 있으면 꿀 1숟가락, 주스 1/2컵, 요구르트 1개, 사탕 3~4개, 콜라 1/2캔, 인스턴트 커피 1잔 (50 kcal) 드시게 합니다.
정말 간헐적 단식은 효과가 있을까요 ? 아직은 여러 논란이 많은게 사실이고 장기간에 걸쳐서 시도가 어려운점이 많고 누가 시행하느냐에 따라서(즉 생활과 밀착되어 있는 상황이라서 주4일제 나라와 우리나라처럼 주 5일제도 잘고착되지 않은 나라에서 시행하는게 차이가 있을 수 밖에요) 결과는 다를수 밖에 없으니까요.
이론적으로는 효과가 있을것으로 보이나 꾸준히 실천을 할수 있느냐가 문제일것으로 보입니다.
간헐적 단식에 대한 논문입니다. 2018년 JAMA 지에 실련던 논문입니다.
Effect of Intermittent Compared With Continuous Energy Restricted Diet on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Noninferiority Trial
좀 길어서 읽기 힘드실까봐서요. 간단히 요약하면 1주일에 2일은 500- 600kcal로 감량하여 먹은 사람군과 계속 꾸준히 식사량을 줄인 ( 1200-1500 kcal ) 사람군에서 체중감량효과와 당화 혈색소 감소 효과가 동일하게 있었다는 내용입니다.
당화 혈색소는 0.4 %: 0.3% // 체중은 5kg -7.1kg로 둘다 비슷하였습니다. 그런데 체중감소는 더 잘되네요.
결과적으로 적은 노력?? ( 2일만 적게 먹고 나머지는 평소대로) 에 비해서 효과는 거의 비슷하거나 오히려 좋은 결과가 나와서 다소 놀랄수 있는 결과입니다. 여기서 한계가 있는게 다만 연구가 1년밖에 안되고 사람수가 많지 않고 초기 당뇨병에 해당되었던 환자들만 모아서 한 연구라는 한계가 있으나 이론을 증명하는 논문이였습니다.
이연구 발표이후 수많은 반박 논문들도 나왔을것이라고 봅니다. 이에 여러 논문들을 모아서 연구하는 systemic review가 발표 되었는데 이런 비슷한 많은 논문에서는 3-6개월까지는 효과가 있느나 1년- 1년 반이 넘어가기 시작하면 효과가 떨어진다고 결론짓게 되었고 2021년 대한당뇨병학회 가이드에서는 추천하지 않게 되었습니다.
결국 결론은 아직은 극단적인 식사방법은 권고 하지 않는것으로 나왔습니다( 2021년 대한 당뇨병 가이드)
분명히 말씀드리지만 무작정 시행해서는 절대 안되고 할수 있는 환자군이 별도로 있습니다. (저혈당위험이 높지 않는 약을 먹고 있고 당뇨병 초기인 경우, 혈당이 그래도 어느정도 안정적인 경우에 처방하는 의사와 꼭 상의하고 조절해야합니다)
하지만 추후 연구가 더 지속되면 결과가 바꿀수도 있을것으로 보입니다.
이론적으로는 효과가 있을 것으로 보이고 순응도의 문제점과 저혈당의 위험이 없는군에서는 분명히 효과가 있을것으로 보이며 좀더 안전한 방식으로 그리고 꾸준히 지속 가능만 하다면 혈당 조절에는 분명 효과가 있을 것으로 보입니다. 다음편에서는 많은 분들이 간헐적 단식으로 알고있는 시간제한 다이어트에 대해서 이야기 하도록 하겠습니다.
1. .2021 대한당뇨병학회 진료지침
2. ADA 2022 guideline.
3. effect of intermittent compared with continuous energy restricted diet on glycemic control in patients with type 2 diabetes: a randomized noninferiority Trial. JAMA Netw Open 2018;1:e180756.
4. The effects of intermittent fasting on glycemic control and body composition in adults with obesity and type 2 diabetes: a systematic review. Metab Syndr Relat Disord 2020;18:450-61.
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