여행의학 1. 말라리아 예방약 - 말라론 라리암 독시사이클린 복용 방법 및 유의사항 (먹는 방법및 기간 비용정리 비교)

드디어 겨울 휴가 및 학생들 방학이 다가 오고 있습니다.

코로나가 끝나서 많은 사람들이 해외여행을 떠나고 있습니다. 인천국제공항을 찾는 여행객이 코로나19 이전의 70% 수준까지 회복되었다고 하네요 . 아직은 완전히 회복되지 않았으나 2022년 한국 관광공사에서 발표한 국가가 1위가 역시 일본이 가장 높고 그다음이  미국,   3위 베트남 4위 태국  5위가 필리핀으로 동남아시아가 대다수 입니다. 

 

 역시 동남아시아는 아직도 매력적인 여행지로 손꼽히고 비용도 저렴하며  기간도 다양하게 가시는 분들이 참 많으신것 같습니다. 외래에 와서  여행 가야하는데 걱정된다고 합니다.  예전에는 말라리아를 주로 걱정했지만  그외에도  dengue, chikungunya and zika, Japanese encephalitis 가 있어  구분이 어려운 경우가 있어  안심하고 여행 가고 싶어하시는 분들이  문의 하시는 경우가 많아 글을 정리해 드리겠습니다. 

 

여행가실때는 다음 site 확인해보시고 가는게 좋습니다.

1. http://www.wanda.be

Gezond op reis

저도 환자분이 어디 간다고 하면 이 site 들어가서 국가별로 조심 해야 할것과 vaccine을 미리 알려줍니다. 

사용법이 편해서요..

 

2. https://wwwnc.cdc.gov/travel

Travelers' Health | CDC

   유명한 yellow book CDC가 있습니다.   신뢰성이 높고 계속 update 가 되고 현재 상황을 알려주어서 매우 도움이 됩니다.

 

 

3. https://www.kdca.go.kr/

질병 관리청은 해외여행 site로 가야 합니다 . 가끔 이곳을 신봉 하고 와서 외래에서 물어보시는 분이 있는데  난감합니다.  다소 허접합니다.   무엇을 보고 만들었는지 궁금합니다.  CDC 자료는 계속 조금씩 update 가 되는데..   좀 그렇습니다.  이 site는  그냥 참조만 바랍니다 .

 

 

동남아시아 여행에서 오시면 대부분 감기및 장염이지만 가끔 보기는 하는 고열의 환자가 문제가 되는경우가 있습니다. 가끔 말라리아 진단되 되지만 뎅기열도 (우리병원 직원도 감염되었습니다.) 3건이상 보건소에 신고한 경험이 있습니다.

 

말라리아의 경우, 상용화된 백신이 없어 이를 통한 예방이 어려우므로 여행 전, 여행중, 여행 후에 적정 기간 동안 예방약을 선택하여 정해진복용수칙에 맞게 복용하는 것을  권장드립니다. (마음편한게 최고이겠죠) 

 

하지만 꼭 알아야 하는게  예방약 복용의 효과는 조사에 따라 70~95%이며, 가장 흔한 예방 실패의 원인은의사의 처방대로 예방약을 제대로 복용하지 않았거나, 구토 등 복용과정에서의 나타나는 문제인 것으로  밝혀 졌습니다.

그래서 꼭 알려주어야 하는게 
① 여행지역이  어디 인지  특히 동남아는  국가뿐아니라  지역별로 말라리아 유행지역이 달라집니다.

② 여행하는 지역이 항말라리아제 내성 지역인지 여부를 확인하고 약물을 선정합니다. 
③ 여행자의 나이와 체중에 따라 용량이 결정되며 신혼 부부의 경우 임신 가능성도 고려해야 하므로 신경써야할게 많습니다. (누구랑 여행가는지 및 목적까지도 말씀해주시면 좋겠습니다.)

 

옛날 여행사 직원들은 말라리아 약이라고 하면 mefloquine 라리암 밖에는 몰랐으나 최근 여행이 워낙 많이 가다보니  본인들이 인터넷으로 잘 알고 오시는 분도 있습니다.  특히 장티푸스 예방접종은 보건소에서 무료로 해주기 때문에 열심히 챙기는 분들도 있구요 .

 

클로로퀸은 내성 문제로 거의 쓸수가 없고  독시사이클린은 날마다 갔다와서 1달먹으라고 하면 너무 번거롭고 약물부작용 (오심 증상으로)  거의 드시지 않을것 같습니다. 결국 라리암과 말라론 2가지로 선택해서 먹으면 됩니다. 

 

 

일단 환자가 오면 goole 지도로 위치 확인하고 doxy 나 말라론 라리암중에 선택적으로 처방해서 약물치료를 합니다. 

일반적인 휴양지는 안전합니다. 그러나 외곽지역이나 선교 목적 자유여행 및 회사 업무로 가는경우에는  안전을 보장할수 없고 뎅기열이나 자쿠니아 지카 일본뇌염과  같은 모기 매개성 질환 지역과 겹쳐  있어서 꼭  모기기피제를 뿌리고 항 말라리아 약물을 복용하는 것이 안전합니다.(나중에 여행후 열났을때 검사시  어느쪽으로 검사가 해야할지  판단이 유도 가능 ) 

 

1)라리암 (메플로퀸) 

* 일반적으로 동남아시아 혹은 태평양 인근지역은 거의 대부분 클로로퀸 약물에 내성이 있는 말라리아입니다. 그래서 대부분 mefloquine 라리암을 사용합니다.  실제로 mefloquine(라리암)은 대표적으로 가장많이 사용되는 약물입니다.
오랫동안 사용 했던 약으로 약물 의 안정성 및 효과도 좋으며 부작용도 거의 없고 열대열 말라리아에 예방에 효과적입니다.

* 여행 떠나기 1-2주전 시작을 하고 여행지를 벗어난후에도 4주간 복용을 권유합니다. (１주 1회 )
다만 mefloquine은 정신과 질환이 있거나 심장의 전도 장애가 있을때 금기이긴 하나 임산부(4개월부터)에서도 안전하게 사용할수 있는 약물입니다.(임신초기 금기 3개월 까지  )

-- CDC 가이드에서는 Can be used in all trimesters of pregnancy and during breastfeeding 라고 적혀있어서 우리나라 자료와 부딪히네요 . 이는 WHO 와 서로 부딪히는 내용이라서요. 사산의 위험이 있었다는 보고가 있어 굳이 위험을 감수할필요는 없겠네요 .

 

유아 3개월이하나 5kg 이하의 유아는 사용하면 안됩니다.  신부전 환자에서도 사용하면 안됩니다. 
그리고 공간지각능이나 운동능력에 영향을 미칠수 있으므로 조종사들에서는 금기에 해당 합니다. --> 이경우 저는 말라론을 처방합니다 .

 

여행이 다소 길어지면 처방하면 말라론보다는 비용적인 면에서 도움이 됩니다.   신혼여행갈때는 다소 조심해야 하는게  약을 먹는 중에 임신 되는  능성이 있으므로 꼭  약 먹은후 3-4개월 피임을 해야하니 꼭 명심 해야 합니다.  

 

 

* 처방 예를 보면 일단 접수는 비급여로 해야 합니다. (의료 보험이 되지 않으니까요) 

*환자분들께 설명 할때는  정확히 먹는 시간을 말해주시고 먹게 합니다. 비행기 타야 하는 날 1주전 먹고  1주후 도착하여 여행 하고 대략 1주여행 하면  여행후 4주 더먹게 하면 됩니다. 

대부분  1주 이내로 여행 하니 2470*6  = 14820원이 들고 병원 접수비가 든다고 설명 드립니다. 

1주이상이면 1주 늘어날때 1알씩 더드시게 합니다. 

* 소아의 경우 몸무게에 따라 쪼개어 먹게 할수 있으니 아이가 2명 이면 1알로 처방하고 쪼개서 드시게 교육합니다. (비용 절감을 위해서 따로 접수하면 접수비가 들어가니 그냥 1알로처방하여 나누어 먹게 합니다.) 

먹는 날 꼭 준수하고  100% 는 아니므로 모기 기피제 꼭 같이 사용하라고 하고 설명 드리고 이상이 있으면 오게 합니다.  

 

cf) 여행지에서 갑자기 고열이 나기 시작하면  병원에 가기전에  ( 말라리아 의심될때는 ) 대기치료로 라리암 3알을  먹고 병원으로 가야 합니다. 열대열 말라리아는 매우 치명적인 결과가 많아서  병원에 가야 합니다. 

 

 

 

2)  독시사이클린 doxycyline

쯔쯔가 무시에도 쓰는 독시 사이클린은  말라리아에도 효과가 있습니다.  정균제( bacteristatic agent)의 특징으로  치료 시작후 반응이 늦어서  말라리아 치료시 보조제로 사용되며 열대열 혹인 삼일열 말라리아 모두 사용하고 있습니다.

 

예방약으로 쓸때는 날마다 복용해야하는 큰 단점이 있으나 가격은 싸고 과거에 말라론이 대중화되지 않았을때 동남아지역 오지 선교 하시는 분들이 많이 드셨습니다.   Doxycycline은 1-2일 전 시작을 하고( daily 100mg 1T) 여행지를 벗어난후 4주간 복용을 해야 합니다. 9세 이상의 소아에서는 kg당 2mg으로 1일 1회 복용할수 있습니다. 

이 약물은 mefloquine 내성이 있는 지역을 여행할 때 주로 사용되며 mefloquine을 사용할수 없을 때 대체 약물입니다.

 

산모나 수유중 그리고 8세 이하의 소아에서는 사용할수가 없습니다. 

독시 사이클린은 임신 수유 8세이하의 소아에서는 금기에 해당하며 피부 광과민증이 발생할수 있므며 위장관 부작용이외에는 특이이상소견은 없습니다.

 

가격은 145원으로 저렴합니다.  

 

과거에는 말라론이 없을때 쓰던 약이라서 지금은 많이 쓰지 않으나   라리암이 효과가 없는 지역에서 많이 쓰였던 약으로 다소 메슥거림이 있고 날마다 먹어야 하고 4주더  먹어야 해서 거의 처방하지 않고 있습니다.

 

 

3) 말라론 Malarone (atovaquone-proguanil)  250/100mg

학교에서 공부할때는 아트라퀴논이 였고 프로구아닐을 병행해야 내성이 적다고 배웠는데 임상에서는 단독약은 보이지 않고 병합제가 나와 있었습니다.  레지던트때는 보지 못했던 약인데 병원에서 원장하면서 하면서 많이 쓰고 있습니다.

미국  CDC yellow book에서 보면 모든 지역에서 예방적으로 사용할수 있어서인지 테이믈  가장 위에 나오네요. 가격이 좀 비싸므로 단기여행하실때 추천할수 있습니다. 

메플로퀸 내성 말라리아에도 효과가 있고  라리암보다는 안정성이 높아 선진국에서는 예방약으로 먼저 추천하는 약입니다. 

 

다만 부작용으로는 복통이나 두통이 있을수 있으나 대체로 안전한 약입니다. 

 

* 가격은 2828원입니다.   비싸네요.  그래서 선진국에서 말라리아 예방약의 DOC 로  권유 하는 이유가 됩니다. 부작용도 적고 전세계 어디를 가도 방어 해주니까요.  

 

* 처방 방법입니다. 

의료 보험이 되지 않습니다.  비보험약이라서 비용이 좀들어갑니다. 

정확히 기간을 알려드려야 합니다. 

출발 1일전 먹고  갔다가 와서 7일 먹습니다.   즉  8알 + 여행지기간인셈인데 4-5일 정도 여행간다면 12-13알 을 처방해주면됩니다.  1-2일전 먹으라고 하지 말고 그냥  비행기 타는날 식사와 같이 먹게 하고  그 후 쭉  1일 1회 복용합니다.  약  33936 -36764원입니다.   토하면 다시 먹게 합니다.   라리암의 2.5배정도 비용이 더들어 가네요 .  

 

최근 타페노퀸이 나와서  다르게 나올수도 있는데요  이내용은 추후알려드리겠습니다. (우리나라에서 빨리 통과되어 들어왔습면 좋겠습니다.  기다려도 아직도 안들어오네요) 

 

임산부와 수유부  5kg이하의 유아는 먹으면 안되고 신기능이 좋지 않은 분은 드시면 안됩니다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

아이들 겨울 방학인데  아마도 많이들 해외여행 가실것으로보입니다.  여행가서 아프면 모두 힘든상황에  간병도 힘들고  본인역시 더 힘듭니다.  회사에서 눈치도 장난이 아니구요.   그래서 미리미리 준비해서 여행 가시도록 하세요 .

 

기본내용만 정리해보았습니다.  2편에서는 좀더 국가별로 내성지역을 분류하고 새로운약이나 백신도 이야기 해드리겠습니다. 

 

reference: 

1. 항생제 길잡이 3판 :560-572p

2.감염학 :987-998p

3. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024