당뇨병 식이조절 II. 과일은 어떻게 하나요? 먹고 싶어요.

중요해서 앞뒤로 미리 적어 놓았습니다.  내용 미리보시고 차분히 읽으시기 바랍니다.

### 잊지 마세요  ###

I .당뇨병에서는 과일은 혈당을 높일수 있는 식품군에 해당됩니다. 그래서 일반인 처럼 드시면 안됩니다. 

II . 과일 각각의 1 교환단위를 미리 알고 있어  각각 과일 분량을 기억해서 매우 조금씩 드셔야합니다.  소량이라서 필요시   야채등을 보충하여 드셔야합니다.

III. 과일주스는 설탕이 첨가되어 있어  절대 안됩니다.  과일은 총 1일 2회의 교환단위의 과일을 드시는게 좋습니다.  식사량을 조절하면서 과일양을 늘리는것도 고려할수 있습니다. 

IV. 소량의 과일은 당뇨병 환자의 합병증에 분명 도움이 되니 식사시 조절하여 꼭 드시기 바랍니다. 

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가을에는  진료실에서 당뇨 환자분과 먹는 것으로 자주 언성을 높일때가 있습니다. 제발 드시지 마시라고 하는 게 있습니다.  특이한게 가을에 경상도병원과  전라도병원에서  다른 과일로 입씨름이 벌어집니다.  대구 학회에 가서 볼때 신기한게 집에 사과나무가 있는 집이 많았어요. (대구 가늘길에서 시골쪽에서요)   

저는  가을만 되면  감 때문에 스트레스 많이 받고 있는데요, 경상도에서 근무중인 분은 사과 때문에 힘들다고 하네요. 

 

그러나 실제로 과연 과일이 혈당을 올리는게 맞나 생각해보면 먹는양에 따른  칼로리 계산으로는 분명히 혈당을 올릴수 밖에는 없습니다.  실제로 외래에서는 혈당 조절이 안되는 환자의 경우를 더 많이 기억되다 보니 좋지 않은  편견이 의사들에게 심어지게되어서 그렇습니다.   하지만   많은 논문에서는 과일은 꼭 혈당만 올리는게 아니라 오히려 혈당은 감소시키는 효과도 있는게 밝혀졌슴에도  불구하고 환자에서  설명 할때는  고혈당에 대한 두려움으로 실제로 권유하기가 쉽지는 않습니다. 

 

  중요한  파이토케미칼이나 항산화물질등 무기질 비타민및 식이섬유의 공급원으로  일반인에서는 꼭 섭취해야 하는 식품이지만 당뇨환자에서  과일에 포함된   과당에 의한  고혈당위험성으로   드시도록 권유를 못하고 있습니다.

 

저 역시 당뇨병 초기에 드실수 있는 과일을 토마토, 피망, 당근, 파프리카, 오이로 제한을 두기도 하는데 계속 이렇게 유지 하기는 대단히 어렵습니다.  다른 가족들은  수박 먹고 있는데 보고만 있을수는 없겠죠 ..  살면서 먹는게 얼마나 중요한 행복인데  무조건 제한 해도 어느 순간  둑 허물어지듯  헛것이 될가능성이 많습니다.   그래서 꼭 같이 곁들어서 먹도록 권유 하는데  특히 오이나 토마토 당근을 과일과 같이 복용시키게 하고 있습니다. (가족들이 잘배려해야 하겠죠.)  

 

## 당뇨 진료 지침 

실제로  2023 당뇨병 진료지침에 보면 적당한 과일섭취를 권장하고 있습니다.

하지만 얼마나 ???  어떤과일을 ??? 어떻게 먹을것인가  명확 하지 않습니다.  그 이유는 환자 혈당 정도에 따라다르고  식사량에 맞추어 조절한다면 용량 조절이 다를수 있어서이겠지요.

 

저도 의사이지만 의사들마다 이야기가 다르고 어떤 의사는  안된다고 강력히 금지 하시는 분도 있다고 합니다.  다소 이해가 되는데 혈당이 300 -400 넘어가고 있는데 인슐린으로 변경및 약물 증량하고 있는데 과일 이야기 하면 답답할수 밖에요. 대부분 의사들은   그냥 사과 나 배  절반정도만 드세요 하고 간단히 설명하는 의사선생님들이 많은 것으로 알고 있습니다. (모두 틀린말은 아닙니다.) 

 

대한 당뇨병학회지에 실린 의학영양요법에서는 대표적으로 제시하는 교환단위라고 있습니다. ( 1994년 미국당뇨병학회의 영양권장지침 - 혈당 조절에 있어 당질의 종류보다는 총량이 더 중요하다’는과학적 증거를 제시함 ) 여러 연규 결과  음식의 종류 혹은 조성보다는  중요한 것은 총칼로리라고 생각되어 음식을 교환단위로  정하고 각각 분류하고 있습니다.  그 중  과일도 교환단위가 있어 이것 만큼만 먹으라고 권유 하고 있습니다. 

 

2023 당뇨병 진료지침 에는 정말 간단하게 기술만 되어 있습니다.  그래서 좀더 자세히  정리 해보겠습니다. 

 

당뇨병 환자식이에서 과일은  교환단위로 2교환단위를 권유하며 1회 1교환단위 이상 먹을시 혈당 상승이 예상되므로 1교환단위를 먹도록 권유 하고 있습니다.  과일군 1 교환단위의 영양소함량은 기 존의 50 kcal에 해당됩니다. 

g으로 표시되니  실감이 나지 않습니다.  저도 집에는 저울이 없습니다.   그래서 실제  예를 들어보겠습니다. 

1회 먹을 수 있는 용량입니다. 감과 사과를 왜 먹으면 안되는 이유가 있습니다. 1개만해도 3단위 이상인데 혈당 승상이 급격히 올라갑니다. 그런데 대게 1개이상 먹는 경우가 많고  한번 손이 가면 습관적으로 드시기 때문에요..

토마토는 그래도 2개가 되는데 딸기는 7개  포도는 19알이네요 .  양이 정말 작습니다. 

그래서 과일을 식사와 붙여서 먹고 식사량을 더줄이고 과일양을 2배로 늘리는 방식을 저는 개인적으로 권유 하기도 합니다.

 

(즉 밥량을 더 줄이고 그정도의 양을 과일로 채우는 방식도 할수 있습니다. - 1단위가 너무 작아서 잘 협조가 안되니까요)

 

공기 1/3 이 100kcal로 1교환 단위이니까 이정도를 덜고 과일을 좀더 먹는 방식도 고민할수 있습니다.

 

특히 외국의 식사를 보면 디저트가 있어서 저녁에  식사에 과일이 디저트로 조금 나오는 형태로 나와서  가능한데  이런점을 참조 해보면 다소 좋을것 같습니다. 

 

1회 먹을 수 있는 용량입니다.  토마토는 1개  포도늘 19알 딸기는 7개 정도 입니다.   당뇨 환자분들중에 상당수가 과일을 드시라고 하면 정말 많이 드시는 분들이 있습니다.  이야기 들어보면  귤도 반박스씩 먹고 포도 2송이씩 먹는데 먹는다고 하니 이러면  먹어봐야 에너지로 활용되지 못하고 모두 소변으로 배출되거나 지방변화로 인하여 몸에는 부담으로 작용하는 셈입니다.   

그래도 그나마 다행인것은  1일 2회 가능한점입니다. 

 

아마도 부족할것으로 보이며 그래서  야채와 같이 먹도록 권유 드리는 선생님들도 있습니다.  오이나 당근 피망 파프리카 같은것을 곁들여서 같이 드시게 하는 것도 좋겠습니다. 

 

갈아서  주스로 드시는것은 가능하면 피하고 싶습니다.  당뇨환자분들은 건강 식이라고 하여 여러과일을 갈아서 거기에 꿀도 넣어서 가는데  흡수 속도를 증가시키므로 좋지 않습니다. 단 갈아서 드신다면 당근 비트 같은 채소는 갈아서 드시면 더 좋을것으로 보입니다. (꿀이나 설탕  단과일 추가하지 마세요, 우유를 사용하면 칼로리부담이 있으니 주의 해야합니다.  맛은 없지만 그냥 물로 갈아서 드시면 가장 좋을듯 합니다.) 

 

위 내용을 보면 과당에 의한 칼로적 측면으로 보면 마치 과일이  당뇨환자에서 매우 좋지 않은 것으로 보일수 있으나 여러 자료들이 있어 참조 해봐야 할 내용이 있습니다.  

 

제2형 당뇨병이나 심혈관 질환이 없는 성인 남녀 2,800여 명을 대상으로 식습관과 혈당, 인슐린 수준과의 상관관계를 분석한 연구에서 고기, 생선, 채소 섭취는 인슐린 수준이나 혈당과 상관관계가 있었지만, 과일 섭취는 혈당이나 인슐린 수준에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 이 연구 대상자들의 과일 평균섭취량은 1주일에 25~27 servings, 1일 3~4 servings 정도였습니다. 이 논문은  육식이 해산물이나 과일에 비해 좋지 않다는 내용이나 반대로 과일을 좀더 먹었음에도( 권장량의 2배까지) 영향을 주지는 않았다는 내용입니다. 

당뇨병 환자에게 과일 섭취를 제한 하는 것이 혈당 조절에 효과적인지 실험에서 유병기간이 12개 월 이내의 비교적 최근에 진단받은 과체중 제2형 당뇨병 환자 63명을 대상으로 열량섭취 제한과 함께 과일 섭취량만 다르게 두 그룹으로 나누어 high-fruit 그룹은 하루 2조각 의 이상의 과일을, low-fruit 그룹은 하루 2조각 미만의 과일을 12주간 섭취하도록 하였다.  그 결과, 과일 섭취량의 변화가 나타났는데, high-fruit 그룹은에서 체중이 증가가 확인되었습니다.  그리고 두 그룹 모두 연구 전에 비해 체중, 허리둘레가 유의적으로 감소하였고, 당화혈색소 또한 감소한 결과 가 나타났다. 그러나 당화혈색소를 비롯하여 체중, 허리둘레의 감소가 두 그룹 간의 유의적인 차이는 없는 것으로 나타났다. 즉, 과일 섭취량의 증가 또는 감소가 당화혈색소 수준에 영향을 미치지 않는 것으로 보이며, 제2형 당뇨병 환자 에게 과일 섭취를 제한하지 않을 것을 권고한다고 하였습니다.

신기 하게도 과일을  먹어도 당화 혈색소에는 큰 차이가 없네요 ..

그래서 과도하게 과일을 제한하면 안되는 근거가 되는 논문이기도 하구요.. 

 

## 과일과 당뇨합병증 예방

다소 복잡한 주제에 해당됩니다.  논문 결과는  100% 믿기 어려울수 있는 주제일수 있어요 . 왜냐하면  워낙  장기적 시점으로 관찰해야하고 결과에 여러 bias가 들어갈수 있는 내용입니다.  단순히 과일 섭취해서 이런 결과가 나왔다고 믿을수는 없으나 가능성은 있다고 참조 하는 정도로 고려해야합니다. 

이론상 가능하고 증명하는 논문들이 있습니다.  과일 섭취량도 영향을 줄수가 있고 먹는 방식 종류등 많은 고려 요소가 있어서 판단하기 다소 어렵네요.

 

** 일본에서는 과일섭취가 늘어날수록 망막병증의 감소 효과가 있음

Fruit intake and incident diabetic retinopathy with type 2 diabetes. Epidemiology 2013;24:204-11.

 

**중국 -  50만 명을 7년간 추적관찰한 대규모 코호트 연구

 과일 섭취빈도가 늘어날수록 합병증 발생률 역시 감소하였는 데, 미세혈관합병증과 대혈관합병증으로 나눠서 보았을 때  미세혈관합병증 발생 위험이 더 낮아지는 것으로 나타났습니다

China Kadoorie Biobank study. Fresh fruit consumption in relation to incident diabetes and  
diabetic vascular complications: a 7-y prospective study of  0.5 million Chinese adults. PLoS Med 2017;14:e1002279.

 

 

## 왜 과일 먹으면 혈당에 좋은 효과가 있을까 ??

당뇨병에 있어서는 다양한 원인으로 인한 산화적 스트레스가 심혈관 질환에 영향을 줍니다. 

과일에 있는  레스베라트롤, 비타민 C, 비타민 E 등의 항산화 영양소가 연구에 이용되었는데 비타민 E는 그 효과가 일관적이지 않았으나, 레스베라트롤과 비타민 C의 경우에는 혈 당을 낮추고 심장혈관질환 발생 위험을 줄이는 등 합병증 예방에 도움이 되는게 보고 되었습니다. 

Prevention of diabetes-induced cardiovascular complications upon treatment with antioxidants. Heart Fail Rev 2014;19:113- 21

 

##  이유는 과일속의 섬유소

과일이 혈당 조절에 영향을 주는 가장 큰 요인은 과 일 속에 존재하는 섬유소의 역할있습니다.  섬유소는 불용성 섬유소와 수용성 섬유소로 나뉘는데 이 둘은 각기 다른 작용 을 통해 당뇨병 발병 위험을 낮추고 혈당 조절에 도움을 줍니다.  제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 섬유소 섭취와 혈당 조절과의 관계를 연구한 11개의 무작위 임상실험 연 들을 메타분석한 결과 식사 또는 보충제를 통해 섬유소 섭취를 증가시키면 당화혈색소 0.55% (95% confidence interval [CI], 0.96~0.13%), 공복혈당 9.97 mg/dL (95% CI, 18.16~1.78 mg/dL)가 낮아졌다고 보고되었습니다. 

Fiber intake and glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2013;71:790-801.

 

과일 속 폴리페놀은 소장, 근육, 지방세포, 췌 장, 간에서 효소의 활성을 변화시키며 인슐린 분비를 증가 시키고, 당신생(gluconeogenesis)을 감소시키는 등의 다 양한 작용을 통해 혈당을 일정하게 유지하는 데 도움을 준니다 . 또한  특이하게도 과일로 섭취하는 과당은 액상과당과 달리 식 후 인슐린 농도 유지에 효과적이며, 혈당과 체중, 혈압조절 에도 동량의 포도당보다 장점이 있는 것으로 보고되고 있습니다.  그리고 과일 속에 풍부한 칼륨과 마그네슘의 혈압 강하효과 및 인슐린 저항성 개선 효과 역시 당뇨병 환자의 혈당 조절 및 합병증 예방에 관련에 도움을 줄수 있습니다. 

 

# 그러면 도대체 얼마나 먹어야 하나??

대한당뇨병학회의 진료지침을 비롯하여 미국이나 캐나다 당뇨병학회, Joslin 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 건강을 위해 과일을 포함하여 전곡류, 채소, 콩류, 유제품 등을 통해 당질을 섭취하라고 권고하고 있다. 또한 당뇨병을 관리하는 데 도움이 되는 바람직한 식사패턴으로 알려진 지중해식 식사 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 다이어트도 과일을 충분히 섭취하는 것을 권유 하고 있습니다. 

 

당뇨병을 예방할수 있는 과일의 양은  두 메타분석 결과를 참고하면 1일 2.6  serving, 무게로는 200 g 정도의 과일을 섭취할 때 당뇨병 예방효과가 가장 높다고 합니다.  즉 지금 당뇨병학회에서 추천하고 있은 2 교환단위와 매유 유사한 용량입니다.  따라서 이 결과를 믿고 따라야 할것으로 보입니다.  

 

 

### 잊지 마세요  ###

I .당뇨병에서는 과일은 혈당을 높일수 있는 식품군에 해당됩니다. 그래서 일반인 처럼 드시면 안됩니다. 

II . 과일 각각의 1 교환단위를 미리 알고 있어  각각 과일 분량을 기억해서 매우 조금씩 드셔야합니다.  소량이라서 필요시   야채등을 보충하여 드셔야합니다.

III. 과일주스는 설탕이 첨가되어 있어  절대 안됩니다.  과일은 총 1일 2회의 교환단위의 과일을 드시는게 좋습니다.  식사량을 조절하면서 과일양을 늘리는것도 고려할수 있습니다. 

IV. 소량의 과일은 당뇨병 환자의 합병증에 분명 도움이 되니 식사시 조절하여 꼭 드시기 바랍니다. 

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Reference

1.J Korean Diabetes 2019;20:106-111 https://doi.org/10.4093/jkd.2019.20.2.106

Intake of Fruits for Diabetics: Why and How Much?.

2. 2023 당뇨병 진료 지침 요약

 

3.한국영양학회지(Korean J Nutr) 2011; 44(6): 577 ~ 591

 

4.The relationship between dietary habits, blood glucose and insulin levels among people without cardiovascular 
disease and type 2 diabetes; the ATTICA study. Rev Diabet Stud 2005;2:208-15.

 

5.  Christensen AS, Viggers L, Hasselström K, Gregersen S. Effect of fruit restriction on glycemic control in 
patients with type 2 diabetes--a randomized trial. Nutr J 2013;12:29.

6.Nutrition principles for the management of diabetes and related complications. Diabetes Care 1994; 17(5): 490-518