저의 최애 영화중 하나인 버티컬 리미트의 한장면입니다. 어느 회사의 CEO가 히말라야 등반을 하는데 크레바스에서 조난되었다가 혼자 구조되는 상황이야기 인데 이때 전문 등산인 들이라서 모두 고산병에 의한 페부종을 막기위한 주사을 모두가 가지고 있었는데 혼자 살기위해 다친사람들과 남은 생존자의 덱사메타손을 빼앗아 자기만 투여하면서 버티다가 구조되는 장면이 보입니다. 얼음 틈에 떨어조 조난된사람들이 갑자기 심하게 기침을 하고 객혈을 하는데 ( 핑크색 객담 - frothy sputum) 이것은 고산병중 심각한 상태인 폐부종증상입니다. -영화라서 주사제를 빼앗는 것으로 나오는데 실제는 알약을 투여 합니다.
최근에 진료하다보면 해외여행 때문에 고산병에 대한 문의가 가끔 있습니다. 과거 코로나 전에는 지역 등반클럽에서 정기적으로 네팔 등반및 안나푸르나 트레킹을 가서인지 대표가 일부러 저에게 꼭 와서 일정 부탁하고 약을 미리 주문 했었습니다. 아세타졸라마이드가 국내에 없어서 희귀 약품센터에서 구입해서 미리 여행가기전 단체로 처방 드렸습니다. 코로나 이후에는 단체 여행 하지 않아서인지 이런경우는 별로 없고 아마도 다른병원에서 구입하고 있나 봅니다. 다만 최근에는 알프스 여행때문에 고산병약 처방해달라고 오시는 분이 가끔있어 처방 해드리고 있습니다.
알프스의 평균 고도가 2500mm 이고 융프라우나 마테호른은 3500- 4000 mm이니까 충분히 가능하니다. 대부분 올라갈때는 이상없는데 내려올때 증상이 발생하여 다음날 여행때 힘들었다고 하는 분들이 꽤 있었습니다. 그래서 여행지의 현지 약국에서 구입하면 매우 사악한 가격으로 구입해야 살수있어서 가능하면 미리 사서 가시면 좋을것 같습니다. (환자분이 말해 주셨는데 3-4 만원 정도 였다는 이야기 들었습니다. 이탈리아쪽은 좀더 저렴하겠지만 프랑스나 스위는 비쌀것 같아요.)
같은약을 우리나라에서 구입하면 1알에 147원입니다. (비급여)
인터라켄 1322m --> 융푸라우요흐 3454 m 특수 산악 열차로 가니 고산병 가능성이 있습니다.
알프스 단체 여행하면 1팀당 꼭 1-2명씩 경미한 고산병환자가 나와서 가이드들이 난감해 하는 경우의 글을 많이 봤습니다.
요즘은 해외여행이 보편화되어 높은지역도 많이 갑니다. 예를 들어보면 미국에서 겨울 여행지인 Colorado ski resort( 여름의 클래식 음악 학교인 아스펜음악제로 유명한 덴버의 아스펜)의 숙소 등은 8,000–10,000 ft (≈2,440–3,050 m)나 되고 페루의 Cusco 는 (11,000 ft; ≈3,350 m), 볼리비아 수도 라파스는 (12,000 ft; ≈3,650 m)나 됩니다.(공항에서 내리면 머리가 아플듯 합니다.)
그리고 최근 유명한 티벳의 여행지인 라싸는 (12,100 ft; ≈3,700 m)이며 전문가의 영역이라고 할수 있는 에베레스트의 베이스캠프 지역은 (17,700 ft; ≈5,400 m)입니다. 헤밍웨이의 소설에 나오는 아프리카의 킬리만자로는 더 높습니다. (19,341 ft; ≈5,900 m) 모두 고산병에 위험이 있는 지역이라서 조심 해야 합니다.
Introduction of Mountain sickness
높은 고도로 올라갔을때 가장 큰 영향을 주는게 기압의 강하로 인하여 partial pressure of oxygen (PO2)가 감소됩니다.만약 일반인이 준비없이 약 10,000 ft (≈3,050 m)로 올라가면 들어쉬는 공기의 PO2 는 해수면의 69% 까지 떨어지게 되고 이로 인해서 동맥혈의 산소포화도는 88%–91%까지 감소 하게 됩니다.
병원에서 환자분이 이런상태이면 즉시 산소 공급이 들어가고 의식이 처지면 바로 기도 삽관을 해야 하는 상태라고 할수 있습니다.
그래서 사람은 높은 고도에 올라가게되면 이런 환경에 적응하기 위해서 신체에서 세포의 미토콘드리아에서 산소포화도에 적응하고 골수에서는 혈액생산을 늘려 낮은 산소에도 적응하기 위해 혈액의 적혈구 농도를 올리는 노력을 하는데 천천이 올라간다면 큰문제 없이 적응을 하게 됩니다.이를 Acclimatization (고도 순응)이라고 입니다. 이것이 제대로 되지 않으면 급성 고산병(AMS), 고지대 뇌부종(HACE) 및 고지대 폐부종(HAPE)의 세 가지 형태 중 하나를 유발합니다. 이러한 질병은 특정 고도에 상승한 후 몇 시간에서 5일까지 언제든지 발생할 수 있으며, 심각도는 계획된 여행 일정에 최소한의 영향을 미치는 경증부터 생명을 위협하는 질병까지 다양합니다.
그래서 여행자들은 "너무 높이 너무 빨리" 올라가는 것을 방지하기 위해 여행 일정을 조정하여 이러한 고도순응을 할수 있게 해야만합니다. ( 무리한여행은 삼가 해야합니다. )
아래 기사 보면 미리 고도순응까지 하여 에베레스트 등반하는 경우도 있습니다. 한번 보시기 바랍니다.
최근 뉴스 보다 특이한 뉴스를 봤는데 에베레스트 등반 패키지가 있네요...
이곳에서는 미리 여행가기전 3개월 전부터 적응위해서 저산소 텐트를 대여하여 준비 시키고 산소를 1인당 2배이상으로 공급하여 등반한다고 하네요 ...
그렇다면 CDC에서 권유 하는 고산병을 예방하는 권유안을 확인해보겠습니다.
* 천천히 등반을 하시기 바랍니다. .
* 하루이내에 낮은 고도에서 2,750m(9,000피트) 이상으로 바로 올라가는 것을 피해야 합니다.
* 현재 고도가 9,000피트(약 2,750m)를 초과하면 하루에 1,600피트(약 500m) 이하로 등반해야 하고 1일 숙박을 합니다. 그리고 3,300피트(약 1,000m)마다 고도 순응을 위해서 하루더 숙박해야 합니다.
-- 이러한 스케줄로 단체 여행해서 개인차가 있어 서로 분란이 일어난다고 합니다. 너무 빠르다고 하는 사람도 있고 이렇게 느리게 등반한다고 화내는 분들이 있어서 여행가이들이 난감할수 있습니다.
* 갑작스러운 상승이 불가피한 경우 적응 속도를 높이기 위해 아세타졸아미드 사용을 고려합니다.
* 고도에서 처음 48시간 동안은 술을 마시지 마십시오.
* 커피를 자주 마시는 분들은 고산성 두통과 혼동될 수 있는 금단성 두통과 구분하기 어려우니 그냥 드시기 바랍니다.
* 고도에서 처음 48시간 동안은 가벼운 운동에만 참여하십시오.
* 여행 전 30일 이내에 2박 이상 높은 고도에 노출(> 9,000피트[약 2,750m])하는 것이 유용하지만 여행 출발에 가까울수록 더 좋습니다.
Traveler 's Risk factor
고산병에 대한 감수성및 저항성은 부분적으로 인종 혹은 유전적으로 결정됩니다. 그러나 아직은 위험을 예측할 수 있는 간단한 선별 검사는 없습니다.
평소 일상적인 훈련이나 체력은 고산병의 위험을 줄이지 못합니다. 그리고 남성 여성의 차이는 없고 어린이도 성인과 비슷합니다. 다만 50세 이상의 사람들은 위험이 약간 적습니다.
고산병은 약 ≥8,000피트(약 2,450m)(때로는 그보다 낮은 고도에서도) 이상에서 걸릴 위험이 있습니다.
그리고 이고도에서 이상이 없었어도 등반시 고도 증가속도가 1일 600~900m(2,000~3,000피트)를 초과하는 경우에도 발생할수 있습니다.
따라서 이전에 높은 고도에 어떻게 반응했는지는 향후 여행에 대한 가장 신뢰할 수 있는 지침이지만, 고도와 상승 속도가 이전 등반과 유사한 경우에만 해당되며, 그렇다 하더라고 이것이 완벽한 예측 변수는 아닙니다.(예전에 잘올라갔다고 동일한 스케줄로 해도 고산병이 발생할수 있다는 이야기입니다.)
여행자의 고산병 발병 위험은 3가지 주요 요인, 즉 목적지의 고도, 상승 속도 및 활동의 영향을 받습니다.
고산병 발생을 피하기 위한 여행 일정을 짜는 것은 개인의 민감성, 출발지 및 지형의 차이로 인해 어렵습니다.
실제로 이러한 높은 고도의 여행시 에는 고산병의 모든 증상을 피하는 것이 아니라 경미한 질병만 앓고 이를 통해 여행 일정 변경 하거나 현지병원에서 치료받는 상황을 피하는것이 중요합니다. (미리미리 준비하시도록 하겠습니다.)
Ascent risk associated with various underlying medical conditions & risk factors
조심해야 할사람들이 있습니다.
불안정 협심증및 심근경색 뇌경색 환자(3개월이내) 그리고 심부전 환자는 아무래도 어렸습니다.
뇌에 병변이 있는 분이나 나 폐가 좋지 않은 사람들( 심한 천식이나 폐쇄성 환기 장애, cystic fibrosis)은 물론 안되겠지요 사실 이분들은 비행기타는것도 위험할수 있어서 조심 해야하고 이전에 대한항공에 연락하여 산소 공급하면서 비행시켰던적이 있었습니다.
임신 중에 잠시 높은 고도로 여행한 사람들의 태아에 대한 피해를 설명하는 연구나 사례 보고는 없습니다. 그럼에도 불구하고 임산부에게 10,000피트(약 3,050m)가 넘는 고도에 머물지 말 것을 신중하게 권고할 수 있습니다. 임신 중 높은 고도로 여행하는 경우 산모의 건강 상태가 양호하고 임신 위험이 낮은지 확인해야 합니다. 외딴 산악 지형에서 임신 합병증이 발생할 위험이 있음을 임산부 여행자에게 알려 주어야 합니다.
나중에 비행기에 대한 여행의학으로 좀더 자세히 정리해보도록 하겠습니다.
Prevention of Acute mountain sickness
먼저 여행지의 고도를 알고 준비해야 합니다.
1. 위험도 낮은 경우 : 아세타졸이 필요 없는 경우
이경우에는 아세타졸(아세타졸라마이드) 예방은 필요하지 않습니다.
2500- 3000m 가지 올라가는데 2일 이상 걸려서 올라가는 스케줄이 필요하고 이 이상의 고도에서 500 mm 마다 1일씩 자고 1000m 가 넘가걸때마다 1일 추가로 더 숙박을 하는 스케줄이 필요합니다.
2. 위험도 중등도의 경우 : 아세타졸 투여를 고려해야합니다. (저라면 그냥 투여하는 경우입니다.)
* 과거 고산병과거력이 있는 경우에 하루동안 2500- 2800m 까지 올라가능경우입니다.
* 과거 고산병 과거력은 없으나 하루만에 2800m 이상 올라가는 경우입니다.
기차나 케이블카로 올라가는 여행 특히 유럽 알프스에서 마테호른 보는 경우가 됩니다.
볼리비아 수도에 바로 비행기로 내려도 해당됩니다.
* 3000m 이상 등반시에 1일동안 숙박포함 등반시 500m 이상 올라가는 경우 ( 1000m 이상 올라갈때 1일 추가 숙박을 기준을 지킬때)
3. 위험도 높음의 경우 : 아세타졸 복용을 강하게 권유해야 합니다.
* 1일 동안 과거 고산병 력이 있는 분이 2800m 이상 올라가는경우
* 고산병에 의한 뇌부종이나 폐부종 과거력이 있는 분들
* 1일 동안 3500m 이상 올라가는 분들
* 3000m 이상등반에서 1일 숙박포함 등반시 500m 이상 올라가는 경우 ( 1000m 이상 올라갈때 1일 추가 숙박을 기준을 지키지 못할때 )
* 매우 빠른 속도로 고도를 높여 등반을 할때 (킬리만자로를 7일 이내로 등반하는경우)
Pharmacological measures for Acute mountain sickness
먼저 급성 고산병을 예방하기위해서 과도한 음주와 아편양 잔통제를 피하는 것은 상식적인 조치입니다.( 아직 체계적인 연구는 없음 ) 당연히 높은 고도에서 과도한 운동하는것 역시 피해야 합니다.
앞서 말씀 드렸지만 만성 카페인 함유 음료 사용자의 갑작스러운 카페인 섭취 중단은 고산병과 유사한 두통이 있어 구분이 어려우므로 그대로 커피 드시도록 해야 합니다.
높은 고도에서는 이 환경의 습도가 낮고 상승 후 혈장량의 감소로 인해 탈수 위험이 증가하지만 탈수가 고산병 위험을 증가시키지는 않는 것으로 나타났습니다. 일부러 과도한 수분섭취는 오히려 악영향을 일으킬수 있어 수분 섭취는 갈증에 따라 이루어져야 하며 탈수를 예방하도록 해야 합니다.
가끔 타병원에서 비아그라 가지고 오거나 nifedipine (아달라트 오로스) 를 처방해가지고 간다고 말씀하시는 분이 있는데 이것은 AMS(고산병)이 아닌 고산병에 의한 폐부종이나 뇌부종 치료때 좀더 적합한 약입니다.
CDC yellow book 자료 확인 해보겠습니다. 좀더 자세히 확인 할수 있습니다.
Acetazolamide
Acetazolamide는 고산병 예방약의 주류라고 할 수 있습니다. 이약물은 고지대에서의 저산소증에 대한 적응을 촉진하여 고산병의 발생과 중증도를 감소시킵니다. 작용은 renal carbonic anhydase를 억제하여 중탄산염의 이뇨 작용을 유발하여 및 대사성 산증과 환기를 촉진하게되어 폐포내와 동맥혈의 산소 포화도를 증가 시키는 효과를 낼수 있습니다.
그리고 일반적으로 3~5일이 소요되는 고지대 환기순응을 단 1일만에 완료 할수 있습니다.
수면 장애 호흡 병력이 없는 사람에게도 높은 고도에서 흔히 발생하는 중추성 수면 무호흡증 또는 주기적인 호흡을 예방할수 있습니다.
예방을 위한 적절한 복용량에 대한 논쟁이 있었으나 연구 결과에 의하면 하루에 두 번 125mg 복용하는 것을 추천합니다. 즉 아세타졸 0.5T 복용하면 됩니다. 몸무게가 100kg 넘어가면 1알 1T bid로 복용하면 됩니다. 그러나 지나치게 빠른 고도상승이나 매우 높은 고도의 등반에는 이러한 양으로는 부족할수 있습니다.
소아 용량은 5mg/kg/일을 분할 투여하여 최대 125mg까지 1일 2회 투여합니다.
사용방법은 출발 전날 시작하여 종결시점은 대부분 하강이 시작될 때까지 사용하거나 개인이 도달 하려고 하는 목표 고도에 도달할 때까지 2~3일 동안 계속 복용하게 합니다.
Dexamethasone
덱사메타손은 acetazolamide에 불내증이 있거나 금기인 환자에게 복용하게 합니다. (피디정 4mg bid)
덱사메타손은 AMS와 HACE를 예방하고 치료하는 데 효과적이며 HAPE도 예방할 수 있습니다. 아세타졸아미드와 달리 중단하면 경미한 반동이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다. 따라서 등반하는 동안 AMS를 예방하려면 아세타졸아미드가 바람직하며, 덱사메타손은 일반적으로 치료용으로 남겨두는게 좋으며 하산 시 보조제로 남겨두어야 합니다. 예방용량 (성인 복용량)은 4mg 하루 2회 입니다. 1~2일 이상 필요한 경우는 거의 없습니다 .
고용량 전신 코르티코스테로이드를 장기간 사용하면 부신 억제 위험이 있으므로 이 약을 7일 이상 연속해서 사용해서는 안 되며, 장기간 사용이 필요한 경우 갑자기 중단하기보다는 점차 줄여야 합니다.
Ibuprofen
최근 연구에 따르면 이부프로펜 600mg을 8시간마다 복용하면 아세타졸아미드만큼 효과적이지는 않지만 AMS 예방에 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 일반약품으로 구하기도 편하여 여행하는 현지에서 구입할수도 있습니다. 최근 acetaminophen (타이레놀) 1g tid도 동일하게 효과가 있는것으로 확인되었습니다.
그외읜 약물인 Nifedifine , 흡입형 스테로이드, 발기부전제는 예방약이 아니라 치료제로 사용할수 있습니다.
요약
예방약으로 가져갈때는 아세타졸과 이부프로펜을 가져가고 혹시 모르신다면 덱사메타손을 챙겨 가시면 좋을것 같습니다.
예를 들면 1인당 아세타졸을 2-3T알씩 챙기고 비상약으로 한 가족당 이부프로펜 6-9알과 프레드니솔론을 4알을 챙겨 가면 될것 같습니다.
고산병 발생으로 죽는 상황은 없으나 여행시 심한 두통으로 다음날 까지 여행에 차질이 있고 특히 단체 패키지 여행이라면 일정에 영향을 줄수 있으니 미리 미리 준비하시기 바랍니다.
추후 2편에서는 좀더 자세한 의학적 내용으로 안내하겠습니다.
reference :
High Elevation Travel & Altitude Illness | CDC Yellow Book 2024
The following authors contributed to the previous version of this chapter: Peter H. Hackett, David R. Shlim
wwwnc.cdc.gov
2. Acute high-altitude sickness. Luks AM, Swenson ER, Bärtsch P.Eur Respir Rev. 2017 Jan 31;26(143):160096.
3.Harrison 21th edition 3617-3622p